案例描述：

    熙熙（化名） 性别：女 年龄： 8 岁

开学第一天，熙熙的表现就明显地与众不同：

当别的孩子都兴奋地进教室找座位的时候，她几乎是挣扎着被母亲推进教室。

见到新老师、新同学，眼里没有其他孩子那样的幸福和好奇，她拒绝向老师、同学问好，拒绝自我介绍，坐在位子上皱紧眉头、抓紧双手，全身一动不动，含着眼泪、四处乱晃的眼睛里充满了胆怯、不安。

本以为这是孩子刚进入新环境的应激反应。但一个星期过去了，熙熙的表现让人担忧。通过观察和在学生中的调查，老师发现熙熙一进入校门就闭紧嘴巴、一言不发，充满了警惕和不安，走路老是蹭着墙；不和任何人来往，拒绝用口头、肢体语言和任何人进行交流；每当老师试图亲近她，她总会反射性地往后退，眼神里有恐惧感；群体活动时，她一动不动、不知所措：排队时不和别的孩子牵手、做操时站在原地一动不动，甚至敬礼时也不张口、弯腰……这一个星期中，谁也没有听到过她说一句话。这引起了家长及班主任老师的重视。班主任老师建议家长和我们宜童心理行为诊疗中心取得联系，以便找寻原因，帮助解决问题。

在和家长的咨询交谈中，当熙熙妈妈得知女儿在学校的异常感应后，总是出乎意料地平静，淡淡地称：熙熙从小就很胆小，适应环境能力不强，时间长了自然而然就好了。当询问熙熙在家的情况时，熙熙妈妈均称：除了有时候见生人会胆小一点，其余一切正常。

    半个多月后，熙熙的情况基本没有变化，只是默默地熟悉着小学生活。由于她的沉默，班里没有孩子主动与她做朋友。

    熙熙的问题属于较典型的缄默症问题，如果不及时了解并妥善处理，将会严重影响她的心理健康，甚至影响终身。于是，我和熙熙妈妈再次进行了面谈。我分析了熙熙的现状，列举儿童社交功能异常的严重后果，并说明不管孩子有什么样的问题，我们都不会放弃孩子，而是采取有效措施及时帮助，熙熙妈妈沉默了。过了一会儿，她讲述了熙熙的具体情况：

熙熙从小性格开朗，爱说爱笑，特别喜欢讲故事。上幼儿园后，熙熙父母感情出现问题，常常争吵，熙熙爸爸移居外地，长期不回家，熙熙随母亲生活。懂事的熙熙经常安慰妈妈、提醒妈妈吃药、加衣服，只是性格比以前稍稍暴躁，心情不好时会不大愿意讲话。

    快 6 岁时，熙熙进入了某学前班，由于性格开朗，经常在课堂上讲话，并经常不接受老师的提醒和批评，学前班老师为此很头疼。一次，熙熙又在课堂上讲话，授课老师一怒之下，撕了熙熙的课本，罚她站到教室后面，并阻止全班小朋友与她交往，不许她在教室说一句话。之后，熙熙在学前班的表现发生了巨大的变化，从爱讲话变得很少讲话，后来甚至不和任何人交流，全班学生都称其为“哑巴”，学前班老师对于这一现象也未加干涉。

    从那时起，熙熙只是在家讲话，家里来了客人或者出了门，都变得少言寡语，情绪不安；就是在家，只要一遇到批评，就低着头一言不发。更严重的是，每次快走到学前班所在学校的大门时，就会哭闹、挣扎，不愿进去，甚至全身战栗。这让熙熙妈妈很是无奈，但因为工作忙，没有过多对孩子进行引导，也没有与学前班老师进行具体交流。熙熙就在一直被别人叫做“哑巴”的学前班学习生活了大半年，直到小学。

    当熙熙得知上小学就不用去学前班了，高兴了好长一段时间。妈妈本以为进入小学，换了环境，一切都会好了，但没想到女儿问题并未改善，甚至对妈妈说：“班上的小朋友都不喜欢我，我也不喜欢他们。”

    另外，熙熙善于画画，但画的内容往往都是单个的动物和人物，姿势也大多是手放在胸前。

    还有几次，当妈妈和熙熙交流不说话的问题，熙熙竟然一边哭一边敲打自己的脑袋说：“妈妈，我怎么那么笨啊！为什么到了学校我就说不出话来啊……”

    这些情况，是前几次交流中熙熙妈妈有所隐瞒的，原因就是担心如果学校老师知道了孩子“不正常”，会不会反感、放弃？通过这次交流，熙熙妈妈完全放下了顾虑。我知道，我们的合作真正开始了。

在之后的时间里，我们进一步对熙熙进行观察，发现她完全具备正常孩子的学习能力，必要时也能用点头、摇头的方式表达意见，开心时会和小朋友一起游戏，但常常会有打人、扔人书包、撕人本子等攻击行为。

案例分析：

    我们治疗小组查阅了很多资料，一起进行了个案分析和讨论。通过研究，我们发现熙熙异常的表现不能简单地被归结为不爱说话、内向，她可能患有一种被称为“选择性缄默症”的心理疾病。

选择性缄默症是一种精神障碍，患者在某些特定场合因为焦虑或极度害羞，即使能够说话也不敢开口说话。

    而儿童选择性缄默，指患儿在某些需要言语交流的场合（如学校、有陌生人或人多的环境等）持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常。

    这类患儿主要有以下表现：在某些场合和人多的地方不爱讲话，特别是在不熟悉的环境中和陌生人面前几乎不开口，仅有手势动作来交流，如摇手、点头等简单的反应。但这并非生理性损伤或智力低下所致，因为他们在家里和熟悉的人面前仍然说说笑笑、言语自如。性格方面大多比较孤僻、敏感、害羞、胆怯、感情脆弱、爱哭闹、易动怒；不愿参加集体活动，即使参加也是被动的；由于在家中被溺爱、娇养，平时依赖性强、独立生活能力差，常用消极攻击性行为来控制他人。简而言之，是一种“以拒绝说话作为巧妙应对外界环境的惯常反应”。

《精神疾病诊断与统计手册》把“选择性缄默症”描述为儿童的罕见心理失调。

选择性缄默症主要是由某些刺激因素（如受惊、恐惧、忧郁、压抑、孤独）造成精神紧张所引起的，刺激因素主要来自心理与家庭环境因素。许多心理专家发现：“选择性缄默症”儿童的母亲非常焦虑，在家庭中处于支配地位，对孩子过度保护，孩子与其他人特别是与成年人建立关系的努力受到阻碍，以后则以选择性缄默作为处理人际关系的策略。许多儿童有早年感情创伤经历，如家庭矛盾冲突、教育简单粗暴、父母关系不和、父母离异等。有的孩子是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。

  熙熙具有“选择性缄默症”的基本特点，病因主要是：

    1、幼年时父母不和引发家庭矛盾，家庭结构不稳定，母亲又因工作忙很少顾及孩子的心理状况，这使孩子长期处于缺乏安全感的焦虑状态。

    2、学前班老师粗暴的教育方式和同伴的孤立，让孩子内心受到严重的感情创伤，长期处于惊吓、恐惧和压抑、孤独的环境中，从被剥夺说话的权利，发展到选择缄默以带来安全感；并对学校、老师、同学产生了应激性的排斥和阻抗。

    3、孩子在发病初期未得到及时的关注和引导，到引起重视时，已延误近一年，错过了最好的治疗时间，增加了治疗的难度。故即使孩子有改变自己的愿望和条件，都会影响治疗的效果。

辅导方法：

    经过我们的分析和讨论，对熙熙的治疗主要采用的是心理治疗、家庭治疗、精神分析法和行为治疗。其中，以正、负强化方式的行为矫治方法效果较好。此外，应尽量消除不良精神刺激。对患儿的缄默表现不要过分注意，不要逼迫他们讲话，以免使其精神更加紧张。改善生活环境，给患儿一种耳濡目染的家庭温馨感。鼓励患儿参加集体活动。

    针对熙熙的具体情况，我们围绕采取心理治疗和行为干预的方法，设计了一系列的辅导措施，试图改善她的状况：

    1、家庭治疗

    熙熙常常有紧张焦虑的情绪，这种情况特别需要个体心理治疗和家庭治疗。

    我们首先建议改善孩子的生活环境，为其营造一个温馨和睦的家，尽量一家三口一起生活。但熙熙妈妈称夫妻分居的家庭状况一时间很难得到改善，于是我们与熙熙妈妈达成口头协议：改善家庭关系，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励。

    （1）母亲花更多的时间关爱和陪伴着孩子，多与孩子进行交流、沟通，关心并鼓励孩子大胆表达，了解孩子的情感和需求。

    （2）尽量避免夫妻间的争吵继续给孩子带来不良的精神刺激，让孩子在快乐、和谐的家中感受到安全、美满。

    （3）针对熙熙保持缄默的地点——学校：由于母亲是她最亲近和信任的人，妈妈尽量每天花一定的时间和女儿一起讨论当天的校园趣事和所学的知识，让她在轻松的氛围里，改善对学校环境的印象，减低阻抗。

    （4）在母亲的陪伴和引导下，尽量多地和班里的同学接触、玩耍，邀请孩子的朋友、同学和老师来家中做客，同孩子一起做游戏，让孩子在熟悉的环境中同他们进行交流。如孩子主动与别人交流包括（眼神、手势、躯体姿势、言语等）时给以适度的鼓励，不强迫孩子说话；不鼓励孩子使用其他的方式交流，但也不反对，以防止增加焦虑。这样，玩伴由陌生到熟悉、由少到多，最终，使孩子在学校接触到的都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。

熙熙妈妈接受了我们的建议，让孩子的舅舅住到家里，以便自己不在家的时，女儿仍有亲人陪伴；让熙熙与父亲定期通过电话相互交流、诉说心事；妈妈减少了工作量，抽出时间每天接送孩子，在上学途中和孩子一起预想今天会学习的知识、发生的事情，放学后回到家里和孩子交流一天的学习情况，和孩子谈心、交流；可能的话，双休日邀请同学来家陪她一起玩耍。

    2、学校和社会环境的参与和支持：

    （1）让学校老师了解患儿情况及治疗特点，努力合作，给孩子创造一个良好的学习环境，多鼓励她讲话，不取笑其言语障碍、不恐吓捉弄等。尽量减少批评和指责带来的焦虑和紧张情绪。

    （2）由于处于小学低年级，让其他孩子对熙熙的状况有正确的认识和宽容的态度尤为重要。在熙熙不在场时，对班里孩子进行教育和引导，让每个孩子都知道熙熙其实和大家没有区别，只是需要更多的关心和爱护。并组成以老师和部分同学为主的“爱心行动”帮助小组，专门负责收集熙熙的情况、开展一系列在校帮助行动（如：主动与其玩耍、交谈等）。

    （3）多与孩子交流，但不强求言语应答，鼓励各种形式的回应。课堂上：最初鼓励孩子参与集体回答，回答人数逐渐减少（如孩子所在的小组参加回答）；鼓励孩子单独和老师交流（大到常常与孩子个别谈心，聊聊最近的进步和老师的期望；小到发小红花的时候让孩子自己从老师手里选取；老师主动与孩子打招呼等等）

    （4）尽量多地增加孩子与他人接触的机会。选举孩子当老师的“小助手”，帮助老师抱本子、盖奖章，使之在老师的指导下完成一定的任务，并常常和老师呆在一起；鼓励孩子接触、交流，并设置条件（让孩子当小组长，请其收自己小组的作业等等）。

（5）社会支持。让更多的家长了解和理解熙熙的情况，鼓励自己的孩子多与其玩耍，并参与熙熙的家庭治疗（以做客为主）。

辅导效果：

    第一周的辅导帮助，以老师和母亲为主。熙熙会偶尔给妈妈讲讲学校的趣事和所学的知识。但当我告诉她：“我们大家都喜欢她，愿意和她交朋友”后，熙熙回家对妈妈说：“老师说喜欢我，我也喜欢张老师。”

    第二周开始，引入一系列的家庭和学校支持，在我的咨询室专门为她开辟一块“画廊”后，她很高兴，每次辅导结束时主动向我挥手再见，但依然没有任何话语。

    半个月后，经过不间断地努力，熙熙会间歇地与其他孩子一起参与课堂游戏（如：做反动作等），但拒绝小组活动；可以在个别孩子的带领下参加游戏，但依然拒绝交谈。

    两个月后，熙熙能与一部分孩子做简单游戏，但不开心时仍会打人；读书时，虽然不动口，但会用手指书和划拼音的声调；遇到表扬时，会冲我笑。熙熙妈妈称，一次在我拥抱她之后，她回家对妈妈说：“我喜欢张老师。”

半年后，熙熙在与其他孩子游戏时，会不时发表意见，并有关心他人的行为（如提醒好朋友饭后不能跑步等），能参与大组回答问题；每天中午和其他孩子一起到办公室主动要求当老师小助手，但和所有老师依然没有语言沟通；遇到挫折时，常常哭泣。熙熙妈妈称：在家越来越开朗，除了与家人能正常沟通，心情好时与客人甚至陌生人也能交谈，有一次熙熙还主动拨打了我的电话（拨通电话后不讲话）。

虽然帮助熙熙的过程很漫长，也很辛苦。但现在，每当听到熙熙的声音，看到她的笑容，心中都会涌起莫名的感动和莫大的安慰。

 天津市宜童心理行为研究中心