民事申诉状

　　申诉人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址。

　　被申诉人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址。

　　申诉人×××因×××一案，不服××××人民法院于××年×月×日××字第××号民事判决，提出申诉。

请求事项：

　　1.撤销××市××区人民法院×号判决;

　　2.　　　

事实和理由：

　　此致

　　××××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人：(签名盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××年×月×日