医保报销的这几个堵点都被打通了

严循东摘录  2021年8月19日

经国务院常务会审议通过的《关于优化医保领域便民服务的意见》的印发，解决了在医保服务方面，群众“急、难、愁、盼”的问题，打通了医保报销的堵点。

医保基金被称为人民群众的“保命钱”。在医保服务方面，存在一些群众“急、难、愁、盼”的问题，比如报销时要提供的材料一大堆，不仅要求人，过程还拖拉，跨地区医保报销难等。

为了解决这些问题，打通医保报销的堵点，经国务院常务会审议通过的《关于优化医保领域便民服务的意见》（以下简称《意见》）近日正式印发，国新办召开发布会对此做了进一步解读。

堵点一：医保办理材料表述模糊不清晰

之前，医保办理材料中存在着“其他材料”“有关材料”等表述，这些模糊表述成了老百姓办事的堵点。

哪些材料确实需要，哪些材料不需要，各地办事机构解读不同，办理起来有差别，甚至一些法规要求之外的办理环节和材料也被人为的硬塞上去。

“我们取消了‘其他材料’‘有关材料’这样的模糊表述，逐一列明了办理材料。”国家医疗保障局（以下简称国家医保局）医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉说，国家医保局印发《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，实行“清单管理”，各服务事项的办理材料均不超过4项。

据介绍，“清单管理”是底线，各地可酌情“做减法”，但不能“做加法”。今年年底前，清单制度将在各级医保部门全面推行，基本实现医保经办服务在全国范围内的无差别办理。

堵点二：基本医保和商业保险不能一起报

之前，由于基本医保与商业健康险的信息系统没有打通，如果商业险的参保人要报销，需要拿着相关材料到商业保险机构去结算。

此次，《意见》中提出费用“一单式”结算。基于信息化建设和医保信息系统的完善，基本医保和商业险的系统具备了打通的条件。参保人不需要在基本医保和大病、救助结算之后再跑一次腿进行商业保险的结算。

“我们鼓励医保经办机构将基本医保、大病、救助和商业健康险在一张报销单上能够一次性结算，进行‘一单式’办理，最大限度地方便老百姓。”国家医疗保障局副局长李滔说，为了让老百姓少跑路，《意见》推行“一窗”“一站”“一单”“一次办”等办理模式。

堵点三：跨省就医门诊费用直接结算难

之前，跨省就医患者的住院治疗费用已经实现了跨省的直接结算，但门诊费用跨省直接结算比较难。比如外地患者到北京的门诊看病，即便在他的家乡有医保，也只能选择全自付的方式进行诊疗，这使得一些“北漂”的老人怕看病、不看病，造成了很大的健康隐患。

为了解决这一问题，今年4月，国家医保局会同财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，分两步分类推进门诊费用跨省直接结算工作。

蒋成嘉介绍，第一步，到今年年底前，将基本实现普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。对高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，要求每个省份至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算。第二步，2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

截至目前，315个统筹地区开通了普通门诊费用跨省直接结算，覆盖了全国70%的统筹地区。但由于以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一，需要逐一改造接口，参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡没有激活或所在市县和医药机构没有开通门诊直接结算，都会导致结算失败，更进一步的医保信息化、标准化建设正在全力推进中。