原载于《医药经济报》, 2012年1月9日、16日.

胡颖廉

    药品是一种特殊的商品，其不仅为人类生存发展所必需，而且在研发、生产、销售和使用等环节存在市场失灵的因素，包括自然垄断、信息不对称和外部性等。出于这些原因，各国政府都对药品市场进行监管，药品价格监管就是其中的重要内容。

    药品价格的构成因素主要包括研发、生产、流转成本以及一定的利润空间。近几十年来，医疗费用大幅增加，尤其是处方药价格高涨是困挠世界各国的难题，中国也不例外。从1998年开始，国家发改委（原国家发展计划委）开始发布“药品降价令”，通过行政手段对药品零售价格进行限制。事实上不仅是中国政府，世界上大部分国家都对药价实行直接监管，具体手段有出厂价控制，医保报销控制，参考定价，利润控制，医师处方预算等。即使在标榜自由市场经济的美国，政府也不得不迫于政治压力对药品价格实行间接控制。

    从历史上看，中国政府对药品价格的监管始于计划经济年代。当时的药价由商业部、卫生部和石油化工部共同协商决定，并在全国范围内实现统一。药品定价的主要依据是原料、生产、流转成本和低额利润。由于大型国营药厂都直属于石油化工部，利润全部上缴国库，因而不论是地方政府还是药厂都没有提高药价获取高额利润的动机与途径。

    八十年代城市经济体制改革启动之后，医疗卫生领域逐渐引入市场机制，政府卫生支出占GDP和卫生事业总费用的比重都逐年下降，部分公立医院被迫采取“以药养医”的生存竞争策略。与此同时，一些地方政府在财政收入的激励下，纷纷鼓励和扶植本地医药企业发展。到九十年代末，全国拥有各种所有制类型的药品生产企业6000多家，在强制推行GMP认证之后仍然多达4500家，过度竞争所导致的社会效率净损失通过药品销售转嫁给患者。以上这些因素推动了中国药品价格指数逐年上涨，其中的绝大部分由患者自己承担。

    为解决人民群众“看病贵”问题，国家发改委从1998年起已累计发布24次“药品降价令”。然而，不论是学界研究还是媒体报道都表明“药价空降”的事实。那么，这一切究竟是如何发生的呢？我们拟从政策制定、药品定价和药品流通招标等环节对该问题加以解释。

政策制定环节

    “药品降价令”涉及的政府机构包括中央政府、地方政府、物价部门、药监部门、卫生行政部门和社保部门。国家发改委和省级物价部门是政策的主导机构，其法律渊源是《药品管理法》以及原国家计委于2000年发布的《药品政府定价办法》。政府定价分为对国家基本药物目录内的药品实行统一定价，少部分临床疗效特别突出的药品实行单独定价（包括了专利药和原研药）。在此范围以外的药品价格，由省级物价部门根据《药品差比价规则（试行）》，在本行政区域内制定并执行最高零售价格。

    然而，中央与地方物价部门有着不同的政策目标和不相容的激励机制。中央政府正在朝民生型方向演变，从而对社会和民众的诉求更具回应性。而一些秉持发展主义的地方政府则将GDP增长作为主要政策目标，鼓励甚至保护其行政区域内企业的发展，使其尽量免受国家政策的影响，近年来地方重污染企业减排目标难以实现和大中城市房价飞涨的事实充分说明了这一点。

    作为地方政府组成机构的省级物价部门当然也会在这一目标的约束下调控药价。高昂药价给企业带来的利润能直接推动当地经济增长，而药品销售的流动性使“药价虚高”的社会成本具有溢出效应。同时，省级物价部门在单独定价申报和非政府定价药品监管中拥有相当权力，其必然的理性选择是鼓励并帮助本辖区内制药企业获得更多的单独定价权。这一问题在某些药品生产大省表现得尤为突出。事实证明，省级行政区域之间的药品价格差是如此之大，以至于国家不得不考虑出台措施，根据经济发展程度将全国划分为六个不同的药品销售价格区域。可见，在政策制定之初就存在部门间激励不相容的矛盾。

定价环节

    除了地方政府对经济增长的追求，企业有相当的激励获得单独定价资格，以避免“降价令”对利润的冲击。而实现单独定价的有效途径是被药监部门审评为新药。由于我国法律对新药定义宽、门槛低，许多制药企业将大量资源投入到新药审评的“公关”环节，这也解释了为什么近年来各级药监部门接二连三的腐败案件多与新药审评中的弄虚作假有关。

    企业、药监和物价部门之间的信息不对称提升了定价环节的交易成本。制药企业对产品的安全性、有效性掌握充足的信息，但要在单独定价中掌握主动，则必须隐藏这些信息。药监部门因企业“俘虏”而渐失独立性，加之我国新药审评周期短的特点，审评部门无法准确掌握产品特性，结果使许多没有新化学成分或新疗效的药品得以审评为新药。国家发改委尽管在定价环节逐步引入成本价格调查、专家评审等手段，但由于企业对新药的信息偏在和医药产业本身的高度专业性，定价环节某种程度上也被“俘虏”，从而化学成分相似而商标名不同的药品在市场上差价巨大。

    经验调查也证实了这一论断。目前“药价虚高”主要表现为大中城市医疗服务机构的医疗费用高涨，尤其是处方药价格偏高，处方药中又以抗生素和抗感染类药物滥用的问题最为突出。在那些高价处方药中，外资企业的产品占据了大部分，他们有雄厚的实力对监管部门进行“公关”、隐藏信息，在历次“降价令”中都获得了单独定价的权利。而国有大型药厂如哈药、华药的市场正在被逐步挤压到农村地区，中小型国有和民营药厂的生存空间更令人堪忧。

流通招标环节

    实证研究表明，医疗卫生服务系统中各主体的趋利行为与药品生产销售监管不力共同导致了“药价虚高”。药品流通和招标环节的交易成本也是“降价令”失灵的重要因素。

    公立医院主导着我国医疗服务市场的供应端，并占据了药品销售市场总额的80%。作为医院的主管机构，各级卫生行政部门负责药品集中招标采购。药品招标包括入围、确标、处方三个环节，在实际操作中，只有入围环节由卫生行政部门及其委托的招标代理机构掌握，由于同一药品往往有多家企业生产，医院确标和医师处方就直接影响到实际招标结果。

    “降价令”在扭曲的招标体系下成为一个不可信的承诺，招标结果的不确定性使企业不敢生产降价目录上的药品。15%的“顺加销售”上限额迫使医院偏好高价药，进而获得高利润甚至高回扣。不论是医药代表、医院主管领导、药剂科室还是拥有处方权的医师都能够影响临床用药，疏通这些环节需要花费成本，“降价令”调控下的药品很难覆盖这些额外成本，因此企业的理性选择只能是停止生产降价目录上的药品，否则要承担“死标”的巨大风险，这就是通常所说的“见光死”。

结论及启示

    中国药品市场的利益相关者主要包括药品生产企业、药品流通企业、医院、拥有处方权的医师、患者、商业保险公司、社保经办机构和各级（各类）政府部门。与发达国家相比，中国医疗服务市场的第三方购买机制尚不健全，商业保险公司与社保部门的谈判能力不强，于是政府担负起控制药品价格的主要责任。

    “药品降价令”显然代表了国家良好的政策意愿。然而，正如古典经济学假设人是自私、理性的一样，某些政府机构具有自身的目标、资源和利益。制度设计的缺陷放大了信息不对称、激励不相容和承诺不可信的负面影响，政治过程中的交易成本使得药品降价这一良好的政策意愿频频落空。在和谐社会的语境下，“药品降价令”很大程度上成为一种政治宣示而非有效的政策手段。

    要解决“药品降价令”失灵问题，我们可以从降低政治交易成本的机制设计入手，使得这一政策变得可自我实施。具体包括：一、将药品价格指数作为省级行政机关绩效考核的指标之一，从而保持中央与地方具有一致的激励；二、提高新药审评标准，缩小单独定价范围，鼓励真正意义上的新药研发；三、加大新药审评和单独定价的透明度，降低这一过程中的信息获取成本；四、以制度的形式明确社会和民众对信息的剩余控制权，防止药监和物价部门“俘虏”；五、国家指定基本临床处方用药生产企业，并确保其销售渠道及合理利润，使“薄利多销”成为一个可信的承诺（事实上这一做法已经开始实行）。