填写问诊单，同时将患者的诊断资料如CT，核磁，B超，病理检查的纸质报告单用相机或手机拍照或扫描后发到zmii@163.com（注意：手机拍照一定要清晰，并且要将整个报告单排照，不能只拍局部）

 问     诊    单
患者须知：为方便不能来京的外地患者，请将问诊单认真填写，重点是将目前的症状写清楚，填好后发至邮箱zmii@163.com。

1、姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚况：（婚否 育否） 身高： 体重：

2，联系方式：电话： 手机： 联系人： 通迅地址： 邮编：

3，患何种癌症，分期（早期，晚期，），有无转移，确诊时间，当时发病情况，以什么症状去医院检查，确诊前有那些疾病和症状？

发病经过：患者当时因出现哪些症状去医院检查或治疗，去医院之前症状出现的原因和时间？
 
诊断依据：核磁，PET,CT,X光,B超,病理穿刺结果，肿瘤的位置，大小，转移部位

4，治疗经过：何时去何医院诊治？用过何种方法治疗？手术，化疗，放疗，中医，其它疗法，

用过何种药物？用药剂量，时间，次数，疗效如何？最近是否复查？

5，患者目前的情况？目前感觉最痛苦的症状是什么？精神状态，体力，食欲，大小便，睡眠，

性格，当前体重，其它具体症状：如，疼痛，发热

请选择下列部位身体状态

（1），舌（肥大，瘦，尖红，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张）：

（2），胸（满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉）：

（3），胁（胀，痛，热，凉，左，右）：

（4），腹（胀，满，痛，肿，硬）：

（5），心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：

（6），心下（满，闷，堵，胀，烧）：

（7），胃（胀，痛，满，酸，凉，热）：

（8），腰（酸，重，痛，胀，凉，热，左，右，中间）：

（9），腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，左，右，内侧，外侧）：

（10），饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：

（11），食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：

（12），睡眠（多，少，失眠，多睡，多梦，易醒）：

（13），大便（干，稀，便秘，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一次，一日数次，数日一次）：

（14），小便（多，少，不畅，色黄，色白，次数多，次数少）：

身体经常有如下哪些症状？

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，站立觉累

七情何者为重

喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸

妇女问诊单补充

月经情况

先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经

怎样更好的填写问诊单和描述自己的病情？
 
1、一般项目 年龄、性别，职业，联系方式（电话，手机）
 
2、主诉：定义：你对身体最主要，最明显的自身体验和感受、感觉如：瘙痒、疼痛、胀闷、眩晕等；也就是你本次就诊最主要的原因，同时说出持续时间。比如：发热、咳嗽3天
 
3、现病史：讲诉你现在患病发生、发展、演变过程。你得说出你最主要感受的部位、性质（如是隐痛还是胀痛还是绞痛）、持续时间（痛的时候是一般1小时，2小时还是一直都痛）、程度（是剧烈、轻微还是可以忍受）。
 
4、有无诱发因素：如外伤、中毒、感染、气候变化、环境改变、情绪、起居饮食等.
 
5、伴随不适：就是你最主要不适之外还有其他不好的体验与感受：如除了腰痛外还有下肢放射痛，除了呕吐、恶心外还有皮肤发黄等。
 
6、诊治经过：你本次就诊前接受过其他医疗单位诊治没有，诊断是什么，采取了怎样的治疗措施，结果怎样（病情好了没有？好的怎样？）
 
7、既往史：你既往的健康状况和过去患过怎样的疾病如：外伤手术史、有无药物食物过敏、输血史，有无高血压、糖尿病、有无遗传性疾病等，同时女性需提供月经情况怎样。
 以上这些都是对医生有重要意义的，缺一不可，这样更有针对性与可靠性。同时患者将诊断资料包括您的化验单、结果，x片，ct、MRI、b超、心电图等检查结果用传真或手机拍照后发给我们，这些都对医生诊疗有极大的帮助和参考价值。