中医肿瘤专家张明参加在美国举行的“第十届世界中医药大会暨世界中医药学会联合会成立十周年庆典”近日顺利归来，特决定于10月18日下午1时至20日为广大肿瘤患者举办三天的义诊咨询，活动内容如下

1，名额限定20名，从现在起开始预约报名，额满为止

2，张明主任为患者制定最佳治疗方案，指出患者目前治疗中存在的问题，同时开具汤药处方，以改善症状，延长生命

3，报名者须提供诊断资料，填写问诊单，可发到zmii@163.com邮箱，以便制定治疗方案

                                               2013年10月13日

4，问诊单

                    问诊 单

患者须知：为方便不能来京的外地患者，请将问诊单认真填写，字数尽量不要太多，最好在10－15字之内,填好后发至邮箱。

1、姓名： 性别： 年龄： 职业： 工作单位： 婚况：（婚否 育否） 身高： 体重：

2，联系方式：电话： 手机： 联系人： 通迅地址： 邮编：

3，患何种癌症，分期（早期，晚期，），有无转移，确诊时间，医院，确诊前有那些疾病和症状？

表现时间？是否治疗过？

诊断依据：核磁，PET,CT,X光,B超,病理穿刺结果，肿瘤的位置，大小，转移部位

4，治疗经过：何时去何医院诊治？用过何种方法治疗？手术，化疗，放疗，中医，其它疗法，

用过何种药物？用药剂量，时间，次数，疗效如何？最近是否复查？

5，患者目前的情况？目前感觉最痛苦的症状是什么？精神状态，体力，食欲，大小便，睡眠，

性格，当前体重，其它具体症状：如，疼痛，发热

请选择下列部位身体状态

（1），舌（肥大，瘦，尖红，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张）：

（2），胸（满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉）：

（3），胁（胀，痛，热，凉，左，右）：

（4），腹（胀，满，痛，肿，硬）：

（5），心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：

（6），心下（满，闷，堵，胀，烧）：

（7），胃（胀，痛，满，酸，凉，热）：

（8），腰（酸，重，痛，胀，凉，热，左，右，中间）：

（9），腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，左，右，内侧，外侧）：

（10），饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：

（11），食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：

（12），睡眠（多，少，失眠，多睡，多梦，易醒）：

（13），大便（干，稀，便秘，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一次，一日数次，数日一次）：

（14），小便（多，少，不畅，色黄，色白，次数多，次数少）：

身体经常有如下哪些症状？

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，站立觉累

七情何者为重

喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸

妇女问诊单补充

月经情况

先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经