残酷的疾病与高风险手术

晚期肿瘤，手术的范围与规模不得不做的大一些，甚至要做一些破坏性的根治手术，从而达到患者生存期延长的目的。这些手术无论风险、对正常揭破结构的破坏程度、乃至对于患者的生存质量与心里都存在巨大的影响。

元旦期间，我们做的祁阳患者的晚期肾癌多处转移手术，患者高兴的回家过春节了。春节过后，我们又收治了一台晚期尿道癌的女性患者，这个患者的遭遇与家庭让我们感叹，主管的钱坤、李志军医师为患者做了大量的考虑。在两天前，完成了手术。

这是一个51岁的农家妇女，夫妻两双双在广东打工十余年。不幸的是。丈夫在几年前因为车祸，严重的脑外伤，基本失去了工作做能力，就连正常的思维能力也不具备了，也没有了性能力。这个坚强的女性，既要照顾丈夫，还要打工，但是还是把孩子拉扯大，孩子成了家，家庭似乎在走上好转的路上，突然出现了血尿，在广东一些医院中反复就诊，没有疗效，最后回到家乡治疗。

钱李二位医生，仔细检查了患者，得出诊断“尿道癌”。女性尿道癌并非一个常见病，但是确实一个非常麻烦的疾病。首先，它是癌症，具有癌症的所有特点；第二，女性尿道癌的许多病机不清楚，但是在治疗上却必须抓紧；第三，治疗尤其是手术治疗面临许多抉择。

这位患者是D期尿道癌，肿瘤侵犯的部位包括：全尿道、外阴以及阴蒂、阴道前壁乃至子宫颈、膀胱壁。

我们对患者的家庭情况进行了了解，指导患者联系了农合报销方案，通过与家属----儿子（丈夫已经没有决策思维能力）进行了沟通，患者儿子出于对母亲的感情，坚决支持母亲手术，愿意承担经济责任以报慈恩。我们对手术的复杂性以及可能的生存质量的问题（手术需要外阴以及阴道子宫切除，将无法进行性生活）进行了沟通，患者的儿子表示理解；对患者也进行了详细的沟通，患者是一个老实、干净、精干的农村妇女，她对医疗的配合对医生的相信足以让我们安心认真没有后顾之忧进行手术。

我们的手术到底有多复杂，看下面的描述：

手术的必须切除范围包括：1.全尿道切除术、2.膀胱切除术、3.阴道切除术、4.子宫及附件切除、5.外阴阴蒂切除、6.淋巴清扫术，腹股沟浅区淋巴没有扪及，但是，盆腔淋巴结乃至以上的淋巴结必须清扫。

当这些部位被切除以后，需要进行重建以保证人体排泄、排遗乃至正常的机体结构，这些手术包括：

1：排尿腔道重建：肠代膀胱术，术式很多，我们选择了直肠代膀胱，用以排尿，患者的尿液将由肛门排出；然后行乙状结肠造瘘，大便由此排出。这样保证了人体的排泄与排遗。这种手术选择，手术后的恢复与术后的长期生活质量观察，根据我们多年观察，这种术式的结果要好一些，尤其是对于五十岁以上的患者。对于女性患者，膀胱尿道全切以后，原位膀胱没有完整的括约肌的保留，术后控尿不可能满意，将会造成术后的生存质量下降。

2：乙状结肠造瘘术，直肠用来做了膀胱，只有让便便走捷径了。不要嫌弃这样的术式，便便从这里拍出来，通过训练，将会很乖，可以人为控制；而尿尿可能调皮一些，不受控制，到了冬天睡在床上，尿尿自己流出来，一床冰凉，还有一身臊味。所以选择直肠膀胱。

3：外阴重建术，患者的大小阴唇以及阴蒂都被肿瘤侵犯了，手术必须做外阴切除，自然要重建外阴。当然这么大的年纪了，丈夫也没有性要求，我们也就没有用肠道做人造阴道了。只是将外阴皮肤缝合重建。说句实在话，这是这一手术中最为让人揪心的，原本在这个区域有尿道、阴道，手术以后，全部消失了。

4：盆底补片重建术，为了清除肿瘤，保证肿瘤的彻底切除，整个盆底结构被切除了，留下了一个空空的区域，盆底的支持功能几乎丧失，只有采用人工补片加强，术后才不会在盆底出现“疝”现象。

我们的手术设计，预案有这样的复杂，在与家属沟通好了以后，与2月13日进行了手术。

手术分为双路进行。一组在会阴部进行，一组在下腹部切口进行。最后在盆底会师，整块切除了外阴、阴道、子宫、附件、膀胱等肿瘤累及脏器。

手术因为有了预案，进行还是顺利。麻醉老师王燕主任尽职尽责，一刻也不敢离开，因为患者体质消瘦，只有38公斤，对于失血的耐受性比较差，她一直盯着手术的每一个步骤，做出相应的麻醉决策。保证了手术的顺利进行。

淋巴清扫开始，从腹股沟深到髂总血管的淋巴结都是增大的，我们仔细做了清扫，保证了血管的骨骼化。

     图示：血管清扫达到了骨骼化的要求

三个多小时的手术，盆腔去脏，超大的手术，顺利。

已经是术后第60小时了，钱、李二位医师认真查房，观察病情变化，目前患者手术后一切良好。

为什么切除子宫？因为患者处在更年期，尚未绝经，阴道切除了，经血没有了出路。为何切除了卵巢？整个外阴已经没有了生理性的腔道与开口，性活动无法进行，更年期妇女，切除卵巢，可以降低性困扰。与其有想法没办法，不如让其无想法。

疾病残酷，手术残酷，但是，医患相互信任，携手协力，我们用我们的琴心剑胆，让生命的交响乐长久绕梁。