加载中…湘雅拒收医保是顶层设计的问题
(2016-05-22 01:36:45)本周医疗界传递的医改信息名主要是三明的全面单病种付费，其次是湖南长沙湘雅系医院直接或者变相拒收长沙职工医保病人。媒体曝光。
习惯的官方语言是：改革渐入深水区，实际上，就医改而言，一直在深水区，看来想上岸的可能性有，但是时间还有多长，不知道，也许在深水区时间太长了，病人也好，医院也好，医生也好，由于长期泡在深水区，能量消耗过大，体温持续下降，长期的低渗环境，造成水电解质失去平衡，也许就会溺亡在深水区了。
今天聊一聊职工医保的问题。
医保的问题，实际上是最大的问题，病人不满意，医生不满意，医院不满意，实际上政府也不满意。而为什么不满意，根子还是在于顶层设计，高层的思维问题。
首先讲一讲，关于医保基金的问题，对于这个问题，我在局部范围内做了小小的调研。说句老实话，目前的医保基金在全国各地实际上是征缴不足，甚至已经穿底爆棚了。这个问题，是当年医保基金设计留下的隐患，现在交医保基金的人员，要负担的人数不是1:1，而是要承担离退休人员的医保，还要承担当年改制的人员的医保，甚至有些地方公务员的补充医保，也在这里，如此下来，医保基金不短缺才怪呢。这种局面，地方财政可能补偿一点，但是不够呀。
既然医保基金不够，政府可以承认，也可以想办法，如何想办法？这是政府的事情，但是不能打医院的注意，因为医疗是有成本的。
第二，医保如何保？我们的顶层设计，最喜欢用的一个词，就是报销比例是多少？受惠面试多少？
其实，医保基金保的是基本的医疗活动，上世纪九十年代的“低水平，广覆盖”应该还是有效的。医保应该对于疾病治疗的最为基本的部分进行保障。而随着现在医学技术的发展，疾病治疗的手段与方法越来越多，每一项治疗的成本也就出现了巨大的差异，同样一种病，最基本的最原始的同时也是有效的，可能成本很低，随着方法改变，医疗成本就高了，这里面主要是一些消耗增加。
打个比方，最常见的胆囊切除，如果用手术或者腹腔镜治疗，大概在一万元以内，而改用达芬奇机器人，需要增加消耗材料三万元左右。如果都按照70%报销，前者，医保基金支出只有7000元左右，而用达芬奇，则高达28000元，相当于多用了三个人的费用。自然受惠面就会减少，为了保证受惠人数，那么只有拿医院出气，医院就会亏本，医生的利益也就直接收到了损伤。
第三，医保中心出台了总额包干，更加容易造成拒收，尤其是在医保结算的后期或者是包干费用告罄。这种局面在北京已经存在许多年了。医保中心在财务年头将这一年的医保基金切块分蛋糕，某医院一年就是几千万医保基金，当病人医保费用用完了，医院不敢收了，因为，收的病人全部要医院倒贴医疗费用。既要出力，还要倒贴钱，甚至还有医疗风险，说不定把命都配上去。
至于单病种付费，相对而言，算科学一点，也就是所谓的Dgrs的缩写版，我看了一下三明的单病种付费，既像Dgrs，但又不全像，因为Dgrs的定义没有囊括进去。例如年龄、并发症等因素考虑不足。但是总算迈出了一步。
但是，这种单病种付费，从政府的考虑角度要多一些。
第四，最为搞笑，也最能体现官员思维特色的事情是，医保中心会严格控制自费比例，从某一角度而言，这是对的，尤其是政绩工程。但是，这种情况需要区别对待，因为自费的问题，有患者自身的选择。
由于治疗方法的多样性，有些患者希望得到当前最好的治疗方法，自己愿意多花钱，但是，很简单的一句话“不行”，因为超过了自费比例。这就奇怪了，自己花自己的钱，也要受到政府的限制----这就是当前医保的大问题。
因为，医保许多情况下，把自费比例当成了一个巨大的红花挂在胸前。
于是出现了强势政府管病人钱包的尴尬局面。
医保基金要运营的好一些，个人建议从以下几个方面入手：
一：医保基金的征缴，要随着经济形势与局面进行必要的调整，随着离退休人员的增减，交养比例会越来越失调，基金短缺会越来越严重。
二：财政对于社保的转移支付或者补贴应该要逐年提高，不能将社会负担全部压在在职职身上。
三：关于单病种的设立，要么严格按照Dgrs原则，从目前国家颁布的临床诊疗指南筛选出最为基本的限额费用，作为医保全额报销的包干费用，至于超出部分，如果患者认可，患者自费，这样可以保证一些有条件患者享受到先进的医疗手段，也可以避免那些越有钱的对于医保资源的使用越多的怪现象。
四：医保基金与医疗费用息息相关，医保部门应该与医院多沟通，科学设立合理的医疗费用结算方式，不要懒政---总额包干实际上就是一种懒政的表现。不听医院与医生的意见，不学习临床诊疗指南与临床路径，制定出来的医保方案肯定会造成大家都不满意的局面。
五：医改过程中，有些措施走得太快，医院运营的不到保证，麻烦更多。药品零差价，降低医院检查费用，都是为了取悦于民，但是，对医院的补偿机制与制度建设落后于取消与降低的速度，实际上就是为了赢得掌声，造成了医院的困难，最后适得其反。
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