第四节  循证医学观点与新技术运用

现代医学的发展离不开医疗技术本身的发展，尤其是仪器设备与材料。可以说，这些技术的发展，给医学本身也带来了繁荣，给老百姓解决了不少的问题。但是，老百姓的医疗费用也不断增加，于是出现了所谓的看病难与看病贵。而技术主义的盛行，当然又变成了推手。

现代医疗新技术的发展，不可避免的带上了浓重的医疗技术主义色彩。什么是医疗技术主义呢？医疗技术主义是把医疗科技服务单纯技术化，追求利润极大化，机械地施加于病人的强加性矛盾医疗服务状态。

在我国当前医疗状况与世界医疗技术发展的同步与不同步共存，落后于超前共存。一线城市与地级市乃至县级市医疗技术装备出现了巨大的差距，同样是三级甲等医院，在人才与装备上也存在不可比性。

现代医疗技术的研发公司，对于医疗装备的研发投入巨大，各类新技术你方唱罢我登场，有许多技术仅仅是一些细微改进。这些新技术的使用带来了临床上的一些新感觉，但是，应该清醒认识到，新仪器设备的使用在生产环节的许可，仅仅代表该项技术的前期安全性能得到了基本的认可或者是疗效的初步确认，并不代表期临床长期疗效的满意，也就是说缺乏循证医学的基础。2014年7月JAMA杂志发表研究文章，证明腹腔镜子宫切除使用子宫粉碎器可以增加相关肿瘤的播散风险，同时也对其他同类技术提出了预警信息。

所以，身处不同地区不同级别的医院的医生，对于新兴技术的认可必须保持循证医学的视角来看待技术的进步，才不会人云亦云，也才不会因为地区与医院的差距形成心理的不平衡，从而能够淡定从容的做好诊疗决策。

第五节  循证医学成果与临床思维

由于循证医学作为方法学的公认，循证医学的成果的法律地位也日益提高。作为临床医生，必须重视循证医学成果并合理使用推广。循证医学的证据成果有系统评价、临床指南、卫生技术评估等。

（一）系统评价

系统评价是指针对某一个疾病或某一个干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严格评价和分析，必要时进行定量合成的统计学处理，得出的综合结论。Cochrane系统评价是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在严格的质量控制与相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价，其质量比普通系统评价更高。Meta-分析广义而言是指用定量合成方法对资料进行统计学处理的系统评价。系统评价中基于随机对照试验（RCT）的系统评价是证明某种疗法有效性与安全性最可靠的证据（金标准）。

在现代临床实践中，医生必须注意临床证据的收集与学习，尤其是系统评价的收集学习。临床思维应该主动向系统评价靠拢。因为在临床司法实践中系统评价具有法律证据效果。

（二）临床指南

临床指南又叫临床诊疗指南、临床实践指南。临床指南是以循证医学为基础，由官方机构或学术或学术权威机构撰写的医疗文件，指南是规范化医疗与个体化医疗相结合，对于提高医疗质量控制医疗费用有积极意义。

临床指南的制定是以循证医学为基础，集中新近最佳临床科学研究和专家意见，形成诊疗决策建议，是相关疾病最佳诊疗证据之集大成，并且不断更新。临床指南是以正式文件形式在各医疗机构和临床医师中进行传播，可以改变临床医生的医疗行为，减少不同医疗机构和不同临床医生及由于素质不同造成医疗水平差异，由于临床指南的形成过程经过了临床经济学成本-效果分析，形成的诊疗决策，因此成本-效果也是最好的。临床诊疗指南的制定与推广经常富有官方特色，因此具有一定的权威性，在医疗司法活动中，也常作为法律依据使用。

通过以上描述，作为临床医师在临床实践中，一定要高度重视临床指南，自觉遵循指南，合理使用指南。也就是说医生的临床思维必须在相关疾病的指南范围内进行。在查找使用临床指南时，一定要注意指南的版本，因为指南是不断更新的。

目前中华医学会相关的专业委员会，已经组织编写了许多疾病的临床诊疗指南，并且已经通过网站、专业杂志发布。

（三）卫生技术评估

卫生决策机构利用循证医学证据对于卫生技术（指一切用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段）的技术特性、安全性、有效性、经济学特点进行系统的评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术的科学信息与决策依据，从而影响卫生技术的开发应用推广与淘汰，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率。

卫生技术评估主要使用者是决策部门。其目的是在卫生技术的市场准入、列入保险目录、投资/决策上使用。我国在许多卫生技术项目上读采用了技术准入，例如器官移植、人类辅助生殖技术等。

临床医生在临床活动中，必须根据单位的实际情况，根据单位的等级、执业许可范围行使医疗活动，因此临床思维活动也将受其制约。