第三节  循证医学实践方法与临床思维

循证医学的实践方法总结为五步曲（见表1-2）。

表1-2  循证医学实践的步骤

随着循证医学的日益推进,从目前的发展势头来看,循证医学将会作为临床诊疗行为的主流方法学。因此临床思维也应该符合循证医学的基本方法。下表列出了传统医学与循证医学的区别（见表1-3）。

表1-3  循证医学与传统医学的比较

根据五步曲我们探讨循证医学对临床思维活动影响进行分析：

（一）确定拟解决的临床问题

传统医学与循证医学在临床实践中都是为了解决患者的临床实际问题。循证医学要求医生在解决问题中，扮演好自身角色，大多数是证据的使用者。但是无论是证据的使用者还是提供者，必须注意临床问题在临床工作及经验积累中的意义与定位，即该问题是疑难问题吗？在实际工作中重要吗？对于诊疗技术的发展与提高有意义吗？所以在临床工作中，碰到病人尤其是特殊病人我们在寻找临床最佳证据时候必须构建一个好的临床证据问题，才能真正找到最佳证据。“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。重视问题的提出构建一个好的问题的有以下好处：可以将有限的时间集中使用在于病人有关的直接证据上（病人角度）；将有限的时间集中使用在直接与自己的临床实践有关的证据上（医生角度）；可以帮助制定高产出的证据收集策略。

临床问题来源于以下几个方面：病史与体格检查→如何恰当地采集和解释症状与体征；病因→如何识别病因；临床表现→疾病表现的频度与时间，并应用这些知识进行分类；鉴别诊断→如何筛选出真正的疾病，防止漏诊、误诊、误治；诊断性试验→基于精确性、准确性、可接受性、费用与安全性等因素筛选与解释诊断性试验，以便确定或排除某诊断；预后→估计患者可能的病程和预测可能发生的并发症与结局；治疗→选择利大于弊，价有所值的治疗方案；预防→识别与纠正危险因素减少疾病的发生通过筛查早期诊断。从这些方面来看，循证医学模式下的医生对于临床实践中思维的方式与复杂性远高于传统思维。

（二）检索有关文献（查找证据）

对于证据的查找，循证医学在手段与技术上均有较大的改进。更为强

调证据的系统性与完整性。证据的检索手段侧重于电子检索，检索对象主要在循证医学相关的资料库，如：cochrane图书馆、循证医学杂志等。提示我们在临床工作中查找相关的资料必须注意资料库与手段的选择使用。不可随便找几篇文章就作为证据，更不能只选择与自己意见相同作为证据。

（三）严格文献评价

与传统医学相比，循证医学注重证据的真实性、可靠性 、适用性。相对而言传统医学对于证据的判断缺乏严格标准，叙述性的证据较多，因而证据的偏倚相对较多。循证医学对于临床证据建立了严格评价标准，从而保证其真实、可靠、适用。临床使用比较有保障的证据有系统评价、Mate-分析等。因此，提示我们在证据的查找方面一定要注意证据来源。判断证据证实行与可靠性。能否正确评估证据是一个现代医生的基本素质。这种素质明显影响思维质量，进而影响临床诊疗效果。

（四）成果应用于临床决策

循证医学运用于临床决策是最佳的证据，是经过评估的证据。是可计量、相对可观的证据。而传统医学的证据可能是主观选择的证据，可能存在偏倚，不确定的因素高。在循证医学强调临床决策，决策是思维活动的重要部分。决策是对不确定事物，在进行一些定量分析后，从诸多备选方案中选定最优方案的过程。临床实践在明确需要解决的临床问题后，通过各种技术手段与措施掌握患者全部情况与解决问题的证据后，就应该进行具体决策分析，从而做出正确的临床决策。

在获取最佳证据以后的诊疗决策是证据使用的实践过程，也是患者就诊的目的。决策模式有以下几种方式：

1.患者自主模式

患者自己做出选择，医生只是提供各种方案的优点与风险等相关信息，患者根据自身的经验与理解独自做出选择。患者是唯一的决策者。这种决策形式必须注意以下保证几点：一是医生必须掌握了真正最佳证据；二是医生必须将所有的诊疗措施的利弊完全与病人阐明，而不能诱导或是隐瞒信息；三是医生必须对所有的证据中的诊疗措施有实施能力。这种模式看起来充分尊重了病人的知情同意选择权，但是这种模式医生似乎没有与病人充分互动。否则在诊疗效果不满意的情况下，医生仍将承担相应的责任而无法解脱。

2.医生做主模式

以医生为主导，信息的交流量由医生决定。医生替患者做出选择。这种形式多在紧急情况下，为了挽救生命，避免贻误治疗时机采用。这种模式必须建立在医生知道何种方案是最适宜患者使用的方案。这种模式医生承担的法律责任最大，一般情况下不主张使用。

3.医患共同决策模式

这无疑是一种最佳模式。医生向患者（或患方）提供病情的完整的相关信息，必须包括各种检查与可能最佳证据方案以其他方案的利弊与损益，患者则提供自身的情况及生活方式及其取向，双方再就诊疗方案进行研讨，结合实际情况（社会、家庭、医院的条件、医生的技术因素等）选择最佳实施方案。该模式医患互动合作、医患关系和谐、患者的当事人的地位得到了充分的尊重，医生与医院的实际情况也得到了充分的考虑，值得推崇。