第四章  循证医学方法与临床思维

循证医学是近十余年快速发展的一门新兴的临床学科，循证医学的学术思想、研究方法及结果引起了全球的临床诊疗的革命，循证医学的结果对各国的政府的卫生决策、医学教育起到了指导性作用，而对于临床医生而言其对临床实践与临床科研亦有非常重要的意义。它深刻影响着二十一世纪的医学发展。因此循证医学的方法也将深刻影响临床思维。

第一节  循证医学概述

循证医学是遵循证据的医学，指临床医生在获得病人的准确的临床依据的与意愿的情况下，结合自己的临床经验与技能，分析找出患者的主要临床问题，寻找最佳的诊疗方案，对患者作出正确的诊疗决策，达到最佳的诊疗效果。

循证医学是遵循证据的科学，更确切而言它是临床诊疗工作的方法论。究其概念来分析，我们可以看到，一个医疗的过程需要以下几个方面的要素组成：第一是病人，病人生病了去就医，在就医过程中表明自己的的诊疗目的与相关选择，第二是医生，掌握了相关诊疗技能与理论并且具有相当的临床经验，真正解除病人的疾苦，还有知识自我更新能力。三是寻找发现使用当前最好的证据，结合医生自己的经验与实际合理使用之。

循证医学的迅速发展，循证医学已经成为现代医疗实践与改革的重要工具，充分认识循证医学的重要性，了解循证医学对医生职业生涯的重要性，自觉运用循证医学的各项成果指导临床实践，改善改变临床思维方式方法，对于提高医疗质量，减少医疗风险事件，丰富医生个人职业经验机制是自我更新有着积极的现实意义与深远的历史意义。

第二节  循证医学的基础及其对临床医生思维的影响

循证医学作为一门方法学科，有着自己的学术及实践基础，主要在以下几个方面：

1.高素质的医生

临床医生是临床活动的真正主体，因为疾病的诊疗活动是通过医生去实施的。医生的素质与临床的结局实际上也是息息相关的。医生的素质与素养体现在以下几个方面：①医生的医学专业素质：包括基本理论、基础知识、基本技能，这是平常所说的三基，这是从事临床工作的背景知识，必须掌握的；专业理论知识、与专业技能的掌握；个人临床经验的积累、沉淀与总结；个人技能的操练与提高，个人技能的形成对于个人在临床的成就有着极为重要的作用。②医生还必须要良好的职业道德与人文修养。职业道德是指人们在职业生活中应遵循的基本道德，即一般社会道德在职业生活中的具体体现。是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及职业责任等的总称。人文修养来源与人文知识的积累与沉淀，包括有历史知识、哲学知识、宗教知识、美学知识、风土人情等知识，灵活运用这些知识是一个医生与患者诊疗效果得到提升，因为现有的研究证明，安慰剂的有效率可以达到1/3。③医生必须要有良好的沟通能力、语言组织与表达能力、高度的概括能力。 ④医生的心理素质要求，在当前的医疗形势下，一个医生必须具备良好的心理素质要求。首先从医生自身来讲，要有具备面对这种职业可能带来的各种风险与形势的心理准备。面对病患，医生应该具有同情心与同理心，同情心是医生群体在面对病患的一种职业心理，这样可以在诊疗决策时具有责任意识，同理心是医生面对病患一种交流的心理方式，因为同情心可能给人的感觉是一种居高临下，带有施舍感觉，这样有些病患在心理上难于接受，同理心则是一种设身处地的换位思考。这就是说，医生要明白，我们面对的是病患，而非乞丐。严格来讲，医生乃至医生群体在临床决策时，都应该以同理心而不是以同情心相陪伴。这样在临床诊疗实施过程中，才会有着病患与家属的良好的依从性。⑤写作能力，从循证医学的观点来看，任何一个临床实践，都应该具有双重角色含义，一是证据的使用者，其次是证据的提供者，无论如何，医疗工作的记录是必须的。⑥医生还必须具有信息获取与甄别能力，时刻更新自己的理论知识。

循证医学时代的医生对于医学实践的发展充当两个方面的角色，一是证据的提供者，一个医生通过严格的临床科研设计，完成临床试验，为疾病的诊治做出了贡献，对于该病的诊治经验进行推广，通过临床研究论文形式发表，这就是证据的提供者。论文将体现你的水平、设计是否科学合理、技术水平是否领先。思维是否清晰明了。二是证据的使用者，医生在碰到临床问题后，应该结合自己的经验，查找相关的最好临床证据指导临床实践，如何判断何为最好的证据，并非一件简单的事情，必须具有循证医学的相关知识，绝不是你从某一篇文章中的观点就是最好的证据，应该对证据的来源可靠性证实行进行甄别分析。还要对好的证据提供的方法根据现实具体情况条件合理取舍使用，不可生搬硬套。这些都与临床思维有关，更与医生的素质有关。以下为临床医生在循证医学实践过程中角色类别区分表（见表1-1）

表1-1：医生在循证医学实践中的角色

2.最佳的证据

最佳的证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则与方法及有关质量评价标准，经过认真分析与评价获得最新最真实可靠，有着临床重要应用价值的研究成果。应用这些证据知道临床医疗实践，更有助于取得更好的临床效果。最佳的证据来源主要在Cochrane图书馆、循证医学杂志（Evidence-Based Medicine英国医学杂志社主编出版）、临床证据（Clinical  Evidence, A compendium of the best available evidence for effective health care  美国内科学学会与英国英国杂志社联合主编）。这里说明并非所有发表的的文章都是最佳证据，就连人们习惯性的崇拜专家意见，在循证医学的定义下，其论证能力也是非常有限的。这提醒我们在临床工作使用证据之前必须要学会掂量证据，合理使用证据。否则可能承担不必要的法律责任。同时也要注意的就是现在的医疗活动不可能率性而为，没有证据的行为可能带来不良的后果。

3.临床流行病学的基本方法和知识

临床流行病学相对于临床医学来讲也是一门非常年轻的学科，它是在二十世纪中晚期才从流行病学科中分离出来，它是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法引入临床医学领域，研究患者群体的疾病自然史、诊疗方法和治疗效果评价的交叉学科。它的研究对象已经是患者群体，通过严格的设计、测量与评价，探讨疾病的病因、发展、诊断、防治和预后规律，为临床决策提供科学的证据。临床流行病学的建立使临床医学真正走上了可数据化、可测量化的轨道，从而使的临床诊疗手段达到了真正的客观评价，它是循证医学的基础，与循证医学一样，是一门方法学科。这两门学科在我国分别起步于上世纪八十、九十年代。

临床流行病学完整的临床科研设计基本理论与研究方法为临床医学带来了十分可靠有用的证据，因此而产生了循证医学。它是循证医学的基础。

临床流行病学的基本理论与临床研究的方法是实践循证医学的学术基础。只有在这些理论与方法指导下的临床研究才会是最好的证据，而只有掌握了这些理论与方法才会寻找到最好的证据。因此作为临床医生必须掌握了解临床流行病学的基本方法与知识，才会找到好的证据、识别好的证据、运用好的证据、生产好的证据。我们的临床思维也必须符合临床流行病学与循证医学的基本原理。

4.患者的参与

患者是临床行为的客体，是医生思维与服务的对象。传统的医学模式是生物医学模式，是以医生与疾病为中心的医学模式，医疗结果是以生理生化指标的恢复作为判断标准的。循证医学是以患者为中心的医学模式。医疗的结果是以患者的心身康复、主观与客观双重指标来判断的。

在医疗活动中，患者是对自己所患疾病和康复最关心的人。他们对医生寄予的希望最大，医生的任何诊疗决策实施只有在患者信任的基础上，通过患者的接受合作，才会取得相应效果。医患的平等信任友好合作和医生诊疗决策的正确与否决定了都将深刻影响诊疗效果。任何科学的诊疗措施必须得到患者的合作才能有效。因此医生只有充分关心爱护病人、尊重患者的人权与人格及正当权益，患者才会产生信任感，从而在诊疗中保持高度的依从性，实现疗效最佳化。而患者的信任与医生的人文修养、同理心息息相关，所以，高素质的医生绝对不能排除医科以外的各种积累。

所以在循证医学的模式下，医生的临床思维对象应该包括疾病与病人两个方面，医生的诊疗决策应该让病人知情同意选择才能实施。在现代医学高度发展的今天，许多疾病的治疗已经出现了多元化、多选择的局面，尊重病人的选择就尤其重要了。医生不再是唯我独尊我说了算了。