为加强以学生的人文素养，提升他们将来的职业能力人民卫生出版社组织编写出版了普通高等学校医学人文教育教材一套共五种。我们负责编写“医学生临床思维教程”。2010年第一版出版，现在进入第二版编写。我的写作任务是第一篇绪论的1，2，4，5章。包括思维与临床思维的概述、思维的模式与训练、循证医学方法与临床思维、社会环境与临床思维。这些篇目都是我在三十年的临床工作与医学教学中自己的感受而设置的。尤其是在循证医学方法与临床思维是在系统学习了循证医学并且在研究生培养过程中的的一些体会与经验，社会环境则是在医疗活动中与医院管理过程中的具体的问题所提炼的。我所完成的编写任务大概在五万字左右。

由于前一段时间的其他工作任务量特大，今天开始进入教材的修订工作。本月底要完成。宅家一天，完成了部分工作。我将陆续将书稿在博客中展现。

第一篇  绪  论

第一章  思维的概述

“有了思维这个恶魔，就让人生备受折磨”这是英国十九世纪伟大的诗人拜伦的名句。作为浪漫主义的诗人如此的笔调，并不是在诅咒思维是恶魔，而是在说明思维对于人生之重要。

思维是人类大脑能动地反映客观现实的过程；是人类开动脑筋认识世界的过程中进行比较、分析、综合的活动，是人类大脑的一种机能。思维是通过对客观事物进行分析、归纳、加工、整理等活动，以图达到尽可能全面了解认识事物的本质与真相，掌握其内在规律、洞悉事物的发展趋势，从而达到解决事物矛盾、化解危机、引领事物向有利方向转化的目的。

临床思维就是临床工作者通过对就诊者所反映的不适（主诉与症状），通过分析，采用各种理化手段获取相关的体征与检查检测理化数据，使用医学相关的前景与背景知识对症状、体征、理化数据等结果进行分析、整理、归纳、加工，从而得出最可能正确的诊断，运用最可能恰当的理化与心理治疗手段实施最可能恰当的治疗，从而达到消除症状、解决痛苦、祛除疾病及致病物质的危害、防止疾病复发、使就诊者心身康复的目的。

一个完整的临床活动，其临床思维包括至少二个部分：临床诊断思维（含病因学分析）、临床治疗思维。尤其需要指出的是在此提出的 “最可能正确的诊断” 、“最可能恰当的治疗手段”其意义是要表明临床思维过程本身就是根据各种客观与主观指标进行整合的过程，因此将受到思维者的自身知识结构、经验的积累程度、自身掌握知识量的多寡、知识的正确性、先进性以及仪器、设备、试剂的灵敏度、准确性的影响。并且还要受到就诊者的知识水平、表达能力与表达准确性、就诊者的生活习惯、宗教信仰等多方面的影响。因此，临床思维追求的也是最大可能正确诊断与最可能恰当的治疗。并且随着医学科学的发展与进步，新的技术方法不断出现，人文背景变化与社会的变革，都将造成知识不断更新，诊疗方法也将不断改进，而这一切都将深刻影响临床工作者的思维活动。

人们经常讲的“思考”、“想”、“动脑筋”是人脑的意识活动，它们与思维活动密切相连，但又不完全等同于思维。思维的特点在于其“维”。 维的基本意义有：①系、连结：维系；②保持：维持；③纲：纲维（总纲，亦指法度）； ④数学名词：几何学及空间理论的基本概念，通常的空间有“三维”，平面是“二维”，直线只有“一维”；⑤以，因为：“维子之故……”。因此，可以认为： ①思维是因果的产物，因为XXX原因或者事件，发生XXX思维活动，而不是胡思乱想，因为就诊者的诉求，才有相应的临床思维活动产生。 ②思维是连续的，是环环相扣的，思考若是一颗珍珠，思维就是一条珍珠项链；临床思维是先产生诊断思维，才有治疗决策思维。 ③思维是有目的的大脑活动，所有的思考活动围绕该目的进行，临床思维的目的就是解决就诊者的心身痛苦。 ④思维是有序的、有方向的意识活动，可以是多维的也可以是一维的。总的方向是向目的最大化接近。⑤思维是有质量的，思维的质量决定于思维的完整性与连续性是否好；决定于思维的因果关系是否存在；思维的目的是否明确；思维的方向性是否明确与思维决策路径是否简洁。⑥思维是训练与积累而产生的，优秀的临床思维尤其需要训练与积累。而我们平常所言的“思考”、“想”、“动脑筋”并不一定完全具备上述特性。

通常而言人们对客观事物认识分为感性认识和理性认识两个阶段。临床思维是运用医学知识和医学实践经验对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从而透过纷繁复杂的临床现象看出问题的本质，抓住临床问题的主要矛盾并加以解决的过程。医学科学的发展，就是“实践→认识→再实践→再认识”这一认识规律的往返循环并不断向事物本质靠近的认识深入的过程。在医学生向医务工作者的成长过程中，临床思维的产生过程则是如下的：首先从课堂、书本、老师处获得相关的医学背景知识，进入临床实际工作后，通过临床实践，面对病患，掌握相关疾病的前景知识，积累经验，开展正确的临床诊疗活动。临床思维主要体现在了解病情、作出诊断、决策治疗方案、实施治疗及积累经验等过程和方面，是由初级的感性认识阶段上升到理性认识的阶段，其认识的结果用于解决临床问题的实践并被实践所检验，并由此获得经验积累。

思维力，就是一个人进行思维的能力。思维力是人脑对客观事物间接的、概括的反映能力。通过多维立体的思考找出一类事物共同的、本质的属性和事物间内在的、必然的联系方法的能力。临床思维力就是获得临床客观感性材料，通过分析、综合，认识疾病的本质特征并且正确诊治的能力。随着医学辅助诊断技术的飞速发展，许多年轻医生不再重视临床思维这一医生必备的基本功的训练，他们过分依赖仪器设备，临床思维力低下，往往造成误诊或漏诊。其实，合理使用医疗仪器设备进行临床诊疗证据的搜寻，也是临床思维能力的具体体现。因此，医学生学会如何临床思维，不断提高临床思维力显得特别重要。这也是说明临床思维力需要培训。

毋庸置疑。思维是有质量的。思维的质量体现在思维的准确性、敏捷性、可实现性。一个优秀的思维可以在最快的时间、用最简洁的方法、花最小的成本与代价使矛盾得到最大可能的解决。临床思维的目的也是同样如此。优秀的思维决定于思维者的素质，而思维者的素质依靠天赋、尤其是后天的知识积累。因此加强临床思维的培养对于医学生未来的职业发展具有不可估量的积极意义。

思维是独立的，但是思维指导的活动将受到各种客观与主观因素的制约。临床思维更是如此。临床工作者必须充分了解各种医疗活动的影响与制约因素，才能使思维的速度与有效性、合理合法性得到保证，从而使得临床工作更有利于病人的康复。