加载中…关于PCN术后的脓肾脏切除--299
(2013-09-29 23:02:40)
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PCN是泌尿外科的一个常见常用的微创手术。在此基础上，我国的泌尿外科医生改用输尿管镜做PCN，称之为mPCN。无论是PCN还是mPCN，对于肾脏结石的治疗起到了积极的作用，总统来讲，是个有效的、很受医生与患者欢迎的手术方式。
但是，我们也应该注意PCN的手术适应症的问题，对于我们医生来讲，泌尿外科医生是最具有革命性与创新性的医生群体。也是一个喜欢跟风的群体。就像当年ESWL一上来，几乎全国各地都是ESWL，一个肾脏结石反复碎石，也许会带来潜在影响。PCN的出现，我个人认为需要注意适应症，包括结石的大小、部位、患者的机体耐受情况、患者的经济情况、是否并发有积水等等。此外还与医生的经验、手术设备器材等都有关系。切记一招独大，而排斥其他。实际上，几年来，一些泌尿外科医生开始对于该术式进行一些讨论。
PCN的当时并发症主要是大出血，必须争取时间改为开放手术。如果不及时，可能造成患肾丢失甚至生命危险。还有延迟或者迟发型并发症，主要是手术后的出血，需要行介入治疗栓塞。
远期并发症主要是结石复发或者脓肾，这并非全是医生的手术造成，关键是患者结石的形成原因并未消除，所以结石复发；其次还有结石碎片难于取净。这样下来，患者复发最后形成的脓肾并不少见。我们在这一周就做了四台PCN术后的脓肾，不得不切除患肾，但是，这种肾脏的切除并非一般脓肾切除那么容易，存在一些潜在的风险。现将我的手术体会总结如下：
1：一定要注意大血管的损伤问题，原因是在PCN的操作过程中，建立通道穿刺的过程有时候会穿通肾脏，直抵大血管部位，左侧为腹主动脉，右侧为下腔静脉。相对而言，当这个肾脏出现脓肾时，周围组织就会严重粘连，那么肾脏内侧肾门部位上下处理就较为棘手。如何分离就考验我们医生了。左侧腹主动脉还好一些，因为在分离时候，动脉的搏动会给人以强烈的提示，让你不得不小心。但是右侧的下腔静脉是一个沉默的器官。需要医生对于它有着强烈存在意识。
2：一定要注意肠管尤其是十二指肠损伤。右侧脓肾，一旦出现粘连，内前方是十二指肠，内后方是下腔静脉，你不得不小心。因为一旦十二指肠损伤，可能出现十二指肠瘘，处理起来很麻烦。而左侧则是降结肠，也有粘连的可能。
3：一定要注意肾脏相关血管的处理，在脓肾切除，会有几根相关的血管：一是生殖静脉，左侧汇入肾静脉，右侧汇入下腔静脉，其二还有肾上腺中央静脉，也是左侧入肾静脉，右侧如下腔静脉。此外，还有一个不太引人注意的血管，椎静脉在左侧也是与肾静脉息息相关。由于是脓肾，在处理时，这些静脉不一定能够得到清楚的解剖分离，所以，我们一定要对于他们有存在意识。在这几根静脉上面前辈们都与血的教训。
4：一定要注意肾上腺的处理，在脓肾切除时候，一般来讲肾上腺不会除特别的问题，但是不是不会出问题，所以在切除以后，一定要注意处理肾上腺。因为肾上腺可能会有持续性出血。我的方法是尽可能保留肾上腺，但是，需要将肾上腺做个整体结扎，防止出血，但是又不会造成患侧肾上腺解剖失功。
5：注意原手术后的逃逸结石带来的问题，PCN时候，可能会将肾结石打到肾脏以外，多是在肾脏的内侧，这样容易形成肾内侧与大血管的粘连，我们处理这些结石的时候，要小心，防止血管损伤。
那么，有了这些注意点，手术操作的技巧有哪些？
第一：肾脏游离困难的时候，我们可以在包膜下与包膜外分离交替进行，在肾脏内侧，我们最好先是在包膜下分离，到了肾门处，找到包膜的边界，切开包膜，转到包膜外，逐步分离。
第二：肾脏有积脓，我们最好先将肾脏的积水或者脓液尽可能排出减压，肾脏张力降低以后，解剖层面相对要好分离出来。
第三：处理肾门，尽可能将各个血管游离，分别结扎。如果一次结扎，需要注意防止滑脱，缝扎的话，要注意大血管损伤，技巧在我前面的博文有描述。
第四：出现大血管损伤，一定要镇定，切忌用钳子乱夹，尤其是在右侧，并且一旦钳夹止血以后，千万不要牵扯止血钳，防止血管因之而二次撕拉损伤。出血不可怕，怕的是医生自己乱了方寸。大血管损伤用血管专用缝合线好一些。
第五：出血以后，要尽快将标本切下，这样处理出血要容易得多。
这个手术做的是经验、意识、心理承受力。此外，还要注意，手术台上千万不要想祥林嫂一样，没完没了的叨唠，否则，你就惨了
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