今天的手术高难度。一个50岁的男性，复发性膀胱低分化腺癌。去年就诊时，我们一再劝他做膀胱根治性切除，他坚决不干。家属也不愿意。只好做了膀胱部分切除术。术后不到一年，膀胱癌再次复发，低分化腺癌膀胱壁侵犯，盆腔淋巴结转移，腹主动脉淋巴转移。这一次坚决要求手术，还要求做根治性手术，签署生死状都要做。并且为上次手术的选择深表后悔。

说实在话，现在患者的肿瘤分期应该是T4N2M1，属于晚期癌症。面对他选择的最后一搏，我们还是感到有压力。手术前的影像学提示在右侧盆壁肿瘤已经将髂血管侵犯了，尤其是髂静脉系，被肿瘤包绕，由由于曾经有过膀胱部分切除的手术史，膀胱与周围组织的粘连是非常严重的，肿瘤本身的侵犯也是难与分离的。面对这样的手术，病人及家属的要求又是那么强烈，我们必须冒很大的风险。

下面的影像可以看到膀胱右侧壁肿瘤的生长侵犯了右侧的髂静脉。

下面可以看到腹主动脉与下腔静脉间的软组织影以及下腔静脉壁的情况


在通过认真的术前准备以后有，尤其是肠道准备。我们开始了手术。

根据影像资料，我们选择了逆行性的膀胱切除术。但是耻骨后间隙也不清爽呀。毕竟有过手术历史。最为关键的是右侧髂血管的处理，简直就是浴血奋战。总算是将整个膀胱与盆腔的肿瘤组织切了下来。也对相应的淋巴结进行了清扫。

上面为膀胱切除标本的后面观，可以清楚看到两侧精囊腺及前列腺的后面是完整切除的。


    上面为膀胱标本的前面观，膀胱右侧壁的肿瘤组织可以看到。

    上面为膀胱标本切开以后，膀胱内肿瘤已经膀胱逼的肿瘤清晰可见。

手术太大，创面大，失血毕竟不少。

最后我们选择了直肠膀胱术式作为代膀胱的方法。因为这样的手术选择相对而言简单一些，可以缩短手术时间，减少风险。

当手术完毕，我们才松了一口气。毕竟这样的手术在目前的环境下是一个不明智的选择，但是，病人有需要，我们又没有选择。选择放弃与拒绝，就意味着个生命将会绝望。所以，我们只有承担这个风险，才是尊重了我们的职业。

但愿手术后病人能够安全度过围手术期。