从乡村赤脚医生到国际知名学者、北大光华系主任、中国医改项目主持人，刘国恩走过的是一条虽曲折却与自己的最初理想殊途同归的路。在边远民族山村长大的他，经历过贫穷低下的艰辛，怀揣过穿上白大褂专门为穷人看病的梦想，遭遇过高考名列榜首却因成分问题无法进入报考院校的曲折，从数学系学士到经济学博士，最后他终于找到了“卫生经济学”这个能把梦想与专业完美结合的方向。

在美国博士毕业后，2000年刘国恩顺利拿到北卡大学终身教授的教职，这不仅仅对于外国人，就是对美国白人来说都异常难得。2006年，刘国恩在北卡同事不可思议的目光里辞掉了终身教授之职，毅然回国执教研究。当年高考九个志愿全部填满医科学校的他终于实现了自己的愿望，而对我们来说，可能少了一位出色的外科医生，却幸运地多了一位有魄力对中国医疗体制开刀的经济学家。

美国医疗体制解析

许戈辉：很多从国外回来的华人都说在当地看病非常昂贵，如果没有医疗保险的话，看病会给一个家庭带来沉重的经济负担，是这样吗？

刘国恩：在上世纪七八十年代，美国的医疗体制主要是以传统的医疗保险作为第三方来付费，所以医院和病人都没有太大的压力和动力去节省费用，经历了一个医疗费用高涨的阶段。后来发展出一套新的市场模式，从完全由第三方支付变成由第三方保险公司和医疗服务机构结合支付，经历了“管理医疗”的革命和转型。

许戈辉：具体来说，美国的医疗体制是如何运行的？

刘国恩：美国的医疗体制大概分三部分，一是政府，又分为两块，一块是联邦政府给65岁以上的老人提供的基本是全额的医疗保险，一块是联邦政府和各个州政府签订合约各付一半来解决的穷人的医疗保险。这两块在美国医疗市场大概占30%到40%。二是由雇主给雇员购买的医疗保险。三是另外17%左右没有医疗保险的人，比如留学生、移民、小公司业主等等，以年轻人居多。

许戈辉：这部分不参加医疗保险的人如果生病怎么办？

刘国恩：美国有一种非政府强制而是基于社会医学伦理的不成文的规范，就是先看病后交钱。没钱怎么办？留下你的所有信息，包括住址、电话等等，你走人，医院开始追讨。这是非常漫长的过程，他们会不断采取各种手段来给你形成压力，比如不断增加罚款。大多数人心理上承受不了就赶快去交了，还有一些胆大、心理承受能力强的人就不交。这些未支付的医疗费用叫坏账，大到了一定程度。公立医院可能最后政府承担，私立医院就得通过参加保险的人来支付，或者医院自己消化掉。所以奥巴马启动了美国的医疗体制改革，强制这17%的人购买保险，否则就施行罚款。

许戈辉：美国人对现行的医疗体制是否满意？

刘国恩：我认为他们的满意度应该是非常高的。当然每个人的评价标准不同，而评估一个医疗体系是否公平有效，除了参考国民意见，还应该把它分成非常精细的纬度，基于一些比较客观的指标来判定。比如我们基本上是从三个纬度来评定一个医疗体制：第一，医疗服务的可及性。比如能不能很方便地挂号？能不能不需要通过找朋友、托关系就找到好的医生？有没有必要的药品、技术手段、医务条件？第二，医疗服务的费用。第三，医疗服务的质量。许戈辉：如果把这三个纬度作为标准，美国的现行医疗制度是否合理？

刘国恩：还是比较合理的。比如美国医疗服务的可及性是全球做得最好的国家之一，很多欧洲国家都达不到，像邻国加拿大虽然是全民医保，政府全额买单，但老百姓需要等待的时间非常长，有些人实在等不了就到美国去，马上就能得到救治。新药品、新技术的上市和实施，老百姓很容易就能够获得。成本方面，打个比方，如果你想要使用最新一款的手机，让你多付点钱，也还是比较合理的吧。美国对于医疗质量的关注度也要远远超过很多国家。

有能够吵架的学者是中国的进步

许戈辉：如果把中国的医疗体制放在这三个纬度上来进行分析，又是怎样的状况？

刘国恩：首先从可及性上来说，我们很多时候有钱也享受不到医疗服务，就是“看病难”，从费用来说是“看病贵”，而质量问题基本上还没有被放到重要的位置，不是不关心，而是要先把最基本的可及性和费用问题解决好。作为发展中国家，医疗体制改革目标要有一个先后秩序，我们的经济条件决定还不能把品质放在第一位。

许戈辉：回国之前你对中国医疗卫生现状的了解多吗？做出回国决定的过程是否艰难?

刘国恩：九十年代初，我在大学任教的时候参与了“两江试点”城镇职工医疗保险改革，从那时起就一直在关注，对中国的医疗体制还是有比较深入的了解。当然可能也有过一些顾虑，毕竟我在美国生活20多年，家人和事业全在那边，但回头看，当初这个决定是完全正确的。我基本上全程参与了国家医疗体制改革的研究、学习、讨论工作，作为一个学者，能用自己的所学与这么大的一个社会改革发生直接的关系，去推动它，我想不到还有什么比它更有价值。在美国，即使是最顶级的学者也不可能在医疗体制改革过程中以个人身份扮演重要角色，因为机制、体制已经相当完善，个人发挥作用的空间非常有限。而且血脉里强烈的中国元素让我觉得，能够为生我养我的地方做点事情，意义完全不同。

许戈辉：从你2006年回国到2009年的这段时间，可以称为是“新医改的吵架期”，你和同为北大教授的李玲的名字经常出现在双方阵营里。你们争论的核心在于什么？

刘国恩：能够和中国另外一些优秀的学者参与这所谓的“吵架”，我们叫做讨论，这本身是命运赋予我们的很幸运的机会，我觉得这太正常了。不同的经济学家从不同的角度来考虑，这种分歧其实不仅仅体现在医疗卫生方面，也体现在整个经济发展模式上，中国是如此，美国也是如此。一个社会的资源是有限的，在配置资源的过程中，政府和市场谁是主导？简单来说，政府主导派关注更多的是市场在配置资源时产生的问题，市场主导派则更多强调其带来的效益。一个国家在做出制度安排的时候，是要把医疗卫生这个服务定位成公民的基本权力呢，还是考虑到中国现在所处的发展阶段的物质基础、经济条件，考虑它的商品属性？这要由我们的政府人员来做判断。我们学者是把这个问题的不同侧面都说清楚供决策者参考，我们吵得越激烈、越彻底，对决策者做决定越有利，他能够看到问题的全部。从这个意义上来说，我觉得有我们这些能够吵架的学者，中国是进步了。

许戈辉：医改的核心阻碍在于什么？

刘国恩：学者们就国家的重大问题进行发自内心的争论，表述自己真实的看法，是值得推崇和鼓励的，因为他们没有把自己的利益放太多进去。但各个部委的各方面人员在执行工作的时候，除了会考虑给社会带来什么，还会考虑自身在这机制体制的变革过程当中，他的职位、利益、权力发生的变化，和给自己带来的影响。每个人都是正常的经济人，资源和权力再分配的变化越深刻，这个过程可能就越艰难。

许戈辉：“以药养医”是否是“看病贵”的主要原因？

刘国恩：在过去相当长的时间里，我们国家非药品的医疗服务，包括诊疗、住院、康复、护理性服务等等，都是远远低于成本来提供的，显然从经济学的角度看并不具有持续性。因此国家形成了一个阶段性的政策，允许各家医院在处方时可以增加15%的收入。医务人员是正常的经济人，既然有这样的政策，那在可选择的时候当然就开比较贵的药品。现在看来，这个制度实际上带来的问题可能远远大过于它解决的问题。可如果通过行政手段取消药品加成，就面临着两个挑战：第一，医院赔本经营是不能延续的，所以医疗服务的价格就会往上调整；另外，财政需要加大对公立医院的补贴。

许戈辉：从前医院的经营运行所需要的资金主要是医疗服务收费、药品加成、政府补贴这三大来源，如果取消“以药养医”，医疗服务价格的调整幅度是否会很大？

刘国恩：是，其实以前的医疗服务是以超级低的价格进行的，比如说配备现代医疗设备的一个住院房间，它的修建成本、设备成本其实很大，可它的费用是政府规定的，远远低于一个不加星的商务酒店价格，这是明摆着的不合理。另外从就诊时间看，一分钟也是五块钱，十分钟也是五块钱，市场经济显然不是以这种游戏规则来配备资源。

许戈辉：那么对医疗服务价格的调整又该以何为原则？

刘国恩：我觉得一是调整幅度应该以药品加成15%的损失为上线框架，二是应该考虑到医疗服务的种类，以其给患者带来的价值作为调整的重要基础。过去我们是成本决定的价格机制，可我觉得这不利于资源更好的利用与创新，也没有动力去发展一些真正有效又简便的传统医疗产品和手段。比如从中医上说，如果一根银针真能治好某种疾病，要是从成本定价的话，才能给老中医补偿多少？可如果没有这根银针，要手术、要时间，病人受苦，没有必要的医疗服务费用增加。所以我觉得从成本定价到价值定价是有重大意义的一种转型。

许戈辉：在您看来，医改应该遵循怎样的方向？

刘国恩：我们过去曾经争论过是不是要通过政府来开办更多的医疗服务机构，不仅要壮大公立医院，还要扩大公立医院的覆盖范围和平台。另外一个思路则是政府更多关注公共卫生、基层医疗服务、老少边穷地区医疗服务的提供，而把市场条件好、回报高、需求量大的高端市场更多地让位于社会力量，在准入政策、生存条件、用地标准等方面对其加以扶持。这样就可以把政府的资源更好地用在市场力量没有办法发挥作用的地方去，社会力量也有创业发展的空间。我对中国医改有信心，就像我对中国的经济有信心一样，虽然面临很多问题，但我觉得大方向是对的，只是要在很多措施上大力推进。

凤凰卫视中文台《名人面对面》：

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