周二了，去南岳上班。

今天二台手术，一台输尿管结石，另一台是一个晚期膀胱癌的患者。43岁，两个小孩，大的9岁，小的7个月。

患者出现血尿就诊。膀胱镜检查，膀胱内巨大的菜花状肿块。CT检查，膀胱左侧肿瘤，6cm大小。膀胱精囊三角已经不清楚，肿瘤与直肠分界欠清楚。

根据这样的临床与检查资料，患者必须行膀胱全切术，至于如何行肠代膀胱术，考虑患者年轻，处于生存质量的考虑，初步设计使用升结肠代膀胱，阑尾输出道。另外根据患者术中肿瘤侵犯情况，可能更改肠代膀胱术方式。

在对患者做了完整的术前准备以后，选择全麻插管作为麻醉方式。

在切开腹盆腔以后，进行肝脏的扪诊，没有发现异常，腹主动脉旁也没有发现异常。探查膀胱，膀胱形态巨大。质地很硬。膀胱底部与乙状结肠已经融合，表明肿瘤已经侵犯了乙状结肠。狄氏间隙已经被融合的膀胱与乙状结肠封闭。

手术是否进行？放弃，道理上讲的过去，也没有谁可以验证真的能够切下来。继续，手术的难度与风险已经直线上升，尤其是术后的愈合恢复。此外还有手术方式的变更。

面对这样的情况，我们还是选择了后者。至于手术范围，就有些改变了，首先必须切除已经被侵犯的乙状结肠，至于直肠是否有侵犯，必须在乙状结肠切除以后，看狄氏间隙能否分离。这样手术的范围已经加大了不少。由于手术的范围加大，手术损伤与难度加大，必须选择手术相对简单的方式后者是能够相对方便是有肠管的方式。

看看乙状结肠，如果切除受累段，其近端直接做乙状结肠造口，解决大便的问题，那么远端及直肠就可以作为直肠代膀胱，这样相对近段结肠部分保留的多一些，术后的水电解质平衡及营养与造血功能要好一些，手术也要相对简单一些。并且手术后恢复相对好一些。

在手术方式决定以后，与患者家属做了沟通，家属表示，坚决不放弃手术，同意变更手术方式。

这次我们采取了先下膀胱后清扫的步骤。

首先将与膀胱融合的乙状结肠两端切断。肿瘤累及肠管约6cm，加上断端远离肿瘤，乙状结肠切除了约15cm。将肠管的断端保护好。向前推膀胱，狄氏间隙已经完全粘连。分离狄氏间隙，发现膀胱底部肿瘤已经侵犯直肠壁并融合。突破进入融合下方的狄氏间隙。

转战至膀胱前壁，钝性分离至耻骨后方，两侧离断精索输精管。沿膀胱侧壁分离膀胱骨盆韧带、前列腺骨盆韧带、膀胱上动脉等组织。使得膀胱与前列腺两侧充分游离。在前列腺尖部两侧向下打开盆筋膜，进入盆膈，再由盆膈两侧转至前面，这样我感觉似乎可以避免阴茎背静脉对于手术的影响。我采用此方法，几乎不需要单独游离阴茎背静脉。既加快了手术，有没有改静脉出血的骚扰，很受用。这样直接游离出了尿道。这可是我的个人秘籍，屡试不败的。但是你必须读于盆腔的局部解剖要清楚，否则很难做到。

再转战至狄氏间隙，紧贴膀胱底向下方分离，直达尿道与之汇合。完整切下膀胱、精囊腺、前列腺。

再行双侧髂血管淋巴结清扫。清扫以后，闭孔神经、髂内动静脉、髂外动静脉、股神经清清楚楚全裸了。

最后的一部分是肠代膀胱。选择直肠代膀胱，但是直肠中部已经被肿块侵犯，于是只好沿着肿瘤边沿外侧2cm将肿瘤与之相邻组织与肠系膜切除。直肠留下一块缺损约5x6cm。切下直肠壁以及肿瘤及系膜组织大小为10x14cm。将双侧输尿管与直肠粘膜吻合，内置D-J管引流尿液。封闭直肠缺损与直肠近端之乙状结肠断面。乙状结肠近端断面行左下腹皮肤造口。

重建腹膜腔，将输尿管与肠代膀胱之储尿囊腹膜外化。缝合伤口。手术上顺利，手术时间仅用了150分钟，很顺利。

今天的手术应是一个超大手术，并且是一个可以放弃的手术，因为手术的风险较大。但是只要你能够有好的沟通，有娴熟的解剖只是做依靠，跟重要的是一个医生的责任心、细心、耐心、同理心，好像应该对于手术的顺利进行与个人良好的心理承受力，许多手术是可以完成的。

上图为清扫淋巴以后，可以看到在拉钩下面从上外到内下依次为：髂外动脉、髂外静脉、闭孔神经等结构

上图为切下的肿瘤标本，左侧为直肠受累部分。右侧为切除的乙状结肠、膀胱前列腺、精囊腺等