今天，为一位60岁的晚期肾癌的老年女性行手术治疗。

老人家平时身体较为硬朗，还在家中不停的操劳。自己没有觉得有什么不舒适。近年来体检已经成为老百姓生活中的一部分了。鉴于此，老人的儿子带上母亲来到县城，为老人做了一个健康体检。

当B超医生将探头伸到了右上腹部，医生倒吸一口凉气，我的妈呀，巨大的肾脏肿瘤，腹主动脉及下腔静脉旁全部是肿大的淋巴结。借助CT\MRI检查，肾癌晚期。

    在CT上，我们可以看到，肾脏的肿瘤已经将下腔静脉完全包裹，腹主动脉内侧、前面也被肿大的淋巴结覆盖。右肾静脉全部在肿块内，左肾静脉也被肿瘤所包裹。右肾动脉也在肿瘤之内。肾门及腹主动脉旁全是肿大的淋巴结。

这样的肿瘤临床诊断肾癌T4N2Mx。典型的晚期肾癌。

如何治疗？从肿瘤治疗的基本原理来讲，能够尽可能切除原发灶与转移灶，对于延长患者的生存期具有积极重要意义。患者的儿女很孝顺，希望自己的妈妈能够多活一些时间。经过家庭会议，决定手术治疗。

这样的手术，风险太大。手术的方案设计都是有难度。关键在于:

1:肿瘤能否切下来？肿瘤没有切下来，怎么办？这一点我们反复与家属交流，家属表示接受切不下的可能局面。

2：出血问题，首先面对的是手术中的大出血，目前谁都知道血源紧张已经制约了临床医疗，应该将患者的出血量控制在最小的程度。这句话好讲不好做，这么大的肿瘤，什么叫最小程度？没有客观指标。对策：与中心血站约血，可以提供6各单位的红细胞。另外考虑到患者出血量总量肯定会在2000ml以上，必须准备一些血液附属产品：血小板、血浆、甚至冷沉淀。这样可以在术中大出血以后补充血液的其他成分，以保证体内血液质量，胶体成分的变动不至于太大，这样可以保证手术中手术后体内环境的稳定。同时补充的这些成分对于手术后的出血可以起到保证内源性凝血机制的补偿。为减少术中出血，在手术前一天行了肾动脉栓塞术。

3：血管的问题：这才是最头痛的问题，下腔静脉包裹在肿瘤之内，意味着肿瘤内下腔静脉段可能会要被切掉，下腔静脉缺损长度将达到6cm以上，左肾静脉也被肿瘤包裹，若不能分离，只有放弃手术，否则左肾血液无法回流。但是下腔静脉一旦切除，意味着左肾静脉的回流同样没有了去路。如果患者硬是要求手术，手术台上放弃，是一种有利于医生的选择。但是有违手术的初衷。硬挺做下去，一旦下腔静脉切除，手术就会无限的扩大，我们需要做下腔静脉置换，切除肿瘤段的下腔静脉以后，用人造血管替代下腔静脉，并且还有重建左肾静脉的回路。我们的主管医生汪翼博士、龙向阳主治医生与血管外科进行了协调，得到了血管材料与技术力量的支持。

4：反复与病人的儿女沟通与交流，强调手术的复杂性与可能的意外，家属的手术意向非常坚定，不言放弃。

5：协调好手术室，麻醉科，争取最好最佳的手术中的配合。

横下心来，只有上台。

切开腹部，就是下马威。肿瘤已经将壁层后腹膜侵犯，无法在正常的脂肪囊表面进行分离。此时，我们可以放弃，但是我们坚持了。从结肠旁沟入路，直达肾脏后方，将肾脏与肿瘤的后面游离了。并且在肝脏下面小心将肝肾分离开。最后到达肾脏前面。在接近下腔静脉表面处尝试分离下腔静脉，由于肿瘤与下腔静脉已经是融合状态，无法分离。这个时候我们也可以放弃手术，但是我们还是坚持了。

坚持意味着挑战，意味着可能要进行血管置换术。

我们只有从后路包抄，切下了肾脏与肿瘤，按照标准的肾癌根治术要求---切肾不见肾。我们将肿大的淋巴结清扫了。但是非常困难的局面也出现了，下腔静脉也不切除了至少有6cm以上。我们面临着最艰难的挑战---血管置换术。必须要用最快的速度完成，因为---左肾静脉不能断流太久，否则肾脏功能将会打折扣。

歪打正着，左肾静脉在早期，保留着30%的管径可供回流，这样意味着，我们再行下腔静脉置换术的时候，可以减少一个吻合口的断流时间。

静脉置换有三个吻合口，分别是下腔静脉近端、远端与人造血管吻合，人造血管与左肾静脉的吻合。我们可以先行下腔静脉远端吻合，这个时候左肾静脉是有回流的。再行左肾静脉吻合，这样便以操作，最后行下腔静脉近端吻合。因为手术步骤的安排与设计对于保护病人的肾脏功能具有重要意义。当我们完成所有吻合以后，我看了一下钟，左肾静脉断流时间没有半小时。很好。

     上面可以看到人造血管在体内成功移植。

这个手术的成功，得益于我们平时经常做肾脏移植，所以血管吻合技术较熟练，更为重要的是，血管外科的熊国祚主任准备好了质地很好的人造血管，并且在手术台上一起浴血奋战。我们的麻醉师手术室的护士姐妹密切的配合，更为重要的是手术前，医疗小组考虑的细致周到。不然，如此惊心动魄的手术，仅仅将CT片一看，就会建议“姑息治疗”。哪怕是上了手术台，也多半是以放弃手术为结局。

手术的成功，还有另外最为重要的一个因素，就是病人家属的坚定与信任。当然，医生与病人的沟通，与家属的沟通，能够让病人了解医疗的过程与风险，并且能够理解，这样医生的技术水平也能够得到最好的发挥，疾病也就能够在医患共同努力下，得到最大程度的狙击。否则，也就不会存在这篇博文了。