今天又是三台手术，本来安排了四台，有一台膀胱癌的病人因为频发室性早搏暂停手术。

三台手术一台是输尿管结石，一台是多发性肾结石，还有一台是复发性膀胱癌。

复发性膀胱癌，曾经在3年前做过膀胱部分切除术，现复发并且伴有直肠腺瘤。

再次手术解剖结构会有些改变。因此手术难度加大。并且考虑到复发，应该行根治性膀胱切除术。今天采用的是先切除膀胱，再行淋巴清扫。

切开皮肤肌肉进入腹腔，探查肝脏无转移性结节以后，需要松解粘连。进入膀胱表面。将膀胱顶表面的腹膜与膀胱分离。沿膀胱两侧分离组织，离断膀胱骨盆韧带、前列腺骨盆韧带，对于该两韧带既往的手术图谱，强调行叠瓦状分步结扎，以防出血。实际上在早期处理膀胱上动脉（髂内动脉的分支）可以减少出血，即使没有结扎该动脉，只要紧挨着膀胱钝性分离结扎组织，也不会有太多的出血。在耻骨后分离至前列腺尖部，阴茎背静脉可以结扎。如果解剖层面清晰，不结扎也可以顺利分离，在前列腺两侧分离至其后面，如果不顺利，可以从狄氏间隙紧挨着前列腺后面分离向下分离，注意保持精囊腺的完整，在前列腺尖部游离后尿道，离断尿道。向上提起导尿管，翻起膀胱，在膀胱两侧游离相连的组织及输精管。完整切下标本。

接下来行淋巴清扫，在髂血管表面分离血管表面组织，完整清除之，是为髂血管周围组织，送病理检查。可以分离到髂腰肌。紧挨着髂血管表面向下，可以直接清扫到闭孔神经，将闭孔神经周围软组织全部清扫，送病理检查。

通过以上步骤完成了根治性膀胱切除。接下来行肠代膀胱术。考虑到患者直肠腺瘤，存在恶变的可能，只有行升结肠代膀胱术，利用阑尾作输出道，希望在未来能够起到控尿作用。为了提高肠代膀胱的顺应性。将三条结肠带全部切断或者剥离。将输尿管再植到代膀胱上。将代膀胱腹膜外化。

手术顺利，耗时3小时。手术下来，一身湿透。