效不更方，不效更方吗？

——一个病例的误判与翻转

最近治疗了一例鼻衄的患者，反观整个治疗过程，感慨良多，深深感到治病的不易，也深深的感觉到作为医生在遇到疑难杂症的时候，对寒热虚实的把握上确实不易。医生过五关斩六将很自豪，但败走麦城时，也很垂头丧气。光垂头丧气不行，还要积极的寻求对策，给患者解决问题。这件事也是我深深地体会到古人所说的“方对症，一把抓；不对症，马车拉”。

这个病人的治疗经过是这样的。

2022年1月15日，病人来到了门诊。这个时候，病人已经鼻衄一个周多了，双侧鼻腔出血，出血量很大，持续出血。在当地医院一直用棉球和肾上腺素来进行压迫止血，仍然止不住。看了患者的近期血常规检查，显示血小板比较低，才七十多，其他的症状不是太明显，患者也没有疲劳乏力的感觉，吃饭也可以，睡眠也可以，二便可以，脉象沉弱，舌质红，苔厚，有裂纹。患者怕冷。这个时候我给患者开了一个方子，主要是补气以止血，方用补中益气汤加减，药用：

生黄芪120g，红参20g，白术30g，当归20g，云苓30g，

柴胡20g，白芍30g，香附20g，黄连10g，半夏10g，黄芩炭30g，

干姜20g，桂枝30g，生熟地各30g，川芎15g，丹参30g，

鸡血藤30g，厚朴10g，槟榔20g，蒲黄炭20g，棕榈炭20g，

茜草炭20克，白毛根50g甘草10g。

生姜20g，大枣六枚，为引，水煎服，日一剂，7剂。

为什么用这个方子？因为患者是我的一个老病人，在我这里治疗肺动脉高压大概有五六年的历史了。他最早来找我治疗的时候，是因为肺动脉高压引起的大咯血来诊，病情已经非常危重了，已经卧床不起，奄奄一息，住院治疗没有任何效果，已经下了病危通知，体能很差，已经不能从曲阜来济南看诊，是他妈妈带着病例来济南找我看的病。那个时候患者咯血不止，每天大量的咯血，血可盈盆，怎么也止不住，疲劳乏力。后来他母亲找到我之后，我让她拍了患者面部的照片和舌苔，那个时候我就给他用了这个方子来进行治疗，也就是用补气止血的方法，患者吃了这个方子之后，效果非常好，咯血症状很快就止住，因为病人有先天性心脏病，是一个肺动脉高压患者，身体一直很差，所以每年都跟着我来吃药，身体一直保持的很好，还结了婚，生了孩，也未在出现过咯血。1月15日，他又打电话给我，说最近鼻衄不止也已经一周多了，出血量大，服用云南白药，及其他止血药，也不能止住，只能用棉球蘸肾上腺素压迫止血，也只能暂时起效。我建议他来门诊，需要面诊详细了解具体情况。

我一看这种情况，还是采用了以前的补气养血止血的方法，但是，用老方法对这一次出血的治疗，我还是有点疑问的。是不是血热妄行呢？我判断也不是很清晰，所以在这个方子中还加用了生地这味药，用了黄芩炭清热止血。用了三天后，1月19日下午，患者给我反馈说效果不好。鼻子出血始终没有止住，出血量依然是那么大。当地的医院大夫说是先心病导致的肺动脉高压引起来的，他们也没有其他办法，只有压迫止血。患者很是担心，又电话联系我，说是一直出血不止怎么办？

能怎么办呢？我也很疑惑，用了补气止血的方法竟然止不住血，有两方面的原因，一是说明药不对症，需要改弦更张，二是可能药物的力量还没有达到，需要继续坚持服用。我还是存在着疑问，是让他继续用这个方子继续吃呢？还是给他改弦更张，另开一方？很矛盾！而且这个病人还告诉我，通过服用这药物，他的血小板升上来了，已经升到了一百四十多，已经在正常范围之内。这更加加重了我的疑虑，到底该继续用这个方剂？还是说换一个方子？治疗出血的疾病，我想无非就是两个方子，一个就是补气以止血，另外一个方子就是清热凉血止血。其实这个病人的面容、气色已经告诉了我，他是一个面色红赤呈醉酒貌的样子，这是内火大，不是虚。如果是虚的话，应该是面色萎黄。如果是浮阳上越导致的面红，那也不应是满面通红。但是我的主要问题还是受到了患者的病情和病史的影响，认为他是一个虚症，而没有注意到他的面部的情况。当然它的脉象也不支持这个热像，脉是沉弱的，身体是怕冷的，脉象也没有丝毫的火热之像，即不数，也不洪大。吃了药之后，它没有一点好转，鼻子仍大量出血不止。病人也很困惑，也很恐惧，又来求助于我。我作为他多年的主治医师，我不能见死不救吧？那怎么救呢？

我说：你再发给我一个你的大头照吧，大头照还是满面红赤，但是脸色已经比以前的时候有好转，以前是满面红赤，略显绛紫色，就是发暗的那种颜色，现在这种发暗的颜色好像去除了，整个面目红赤，而且上次来诊的时候，背部起了一些小痘痘，就是痤疮。这也是热像。所以就换一个清热凉血止血的一个方子吧。为了保险起见，我没敢让他多抓。先拿上三副吃吃。

处方如下：

生地50g，玄参40g，麦冬30g，生石膏90g，知母30g，丹皮30g，

丹参30g，紫草40g，地榆炭50g，蒲黄炭20g，茜草炭30g，

棕榈炭20g，白茅根50g，厚朴10g，槟榔20g，怀牛膝30g。

生姜20g，大枣6枚为引。

水煎服，日一剂，3剂。

三天以后，1月22日上午，患者微信反馈，说服用这个方子以后，止血的效果特别好，第二天鼻子已经不出血了。他在微信中写到：老师你好，太感谢了，鼻子三天没流血了，今天打算把填充的海绵去了，那三副药吃完了，继续吃那天我面诊时那个方子吗？又问他：服药后腹泻严重吗？他说：不严重。又让他发了大头照，舌苔。告诉他：继续用三剂。

1月24日上午，患者又微信我：老师你好，这三副药今天也要吃完了。是继续吃这个方？还是吃面诊的那个方？还是需要改一下？最近还是心率快，感觉心慌。流鼻血好多了，就是那天取填充海绵的时候又流鼻血来，不过流的不多，没多久就止住了，麻烦老师有空看一下，我知道老师忙，在这里谢谢您了。又在我的指示下，发过来大头照，舌苔。告诉他，用最后这个方加西洋参20g。水煎服，日一剂，三剂。

这个病例真是让我体会到了能看好病的确不易。一开始我认为补气摄血是对的，但是是用了三天，全然无效。事实与实践证明了我的判断出现了失误，好在及时叫停，及时地改弦更张，没想到效果这么好，事实证实这个方子对症了。由此我也想到古人所说的：药对症，一把抓；不对症，马车拉。的确如此，若方不对症，吃再多的药，也治不好病！

一开始真的认为判断是非常准确的，结合他的病史，结合他的脉象，还有其他的一些症状，但恰恰是这些症状，把我给骗了。真正的问题在哪里？真正的问题，能够代表他病机的一个真正的特征，就是他的面部红赤，满面通红、酱紫，而且背上长了大量的痘痘。这些东西，我却视而不见，导致了判断的失误。患者服用了一周，没能止着血，及时和我沟通。改弦更张，换法换方，用清热解毒，凉血止血法，嘿，没想到三剂药就解决问题。这是我在临床当中遇到的又一个非常典型的案例，收获很多，反思很多，感慨更多。为医者真的是很难，一定要慎之又慎，不然就犯原则性的错误。

治病不易！治病不易！治病不易！治病不易！…………