四年咳嗽一月除，权衡斟酌清与补

2017-10-22初诊

杨某，女，49岁，章丘人士，咳嗽四年余，加重半个月。患者咳嗽病史4年多，这四年多来一直在求医治疗，省城的几家大进医院都去看过， CT、MRI检查过多次，各种检查报告一大摞，可以结集成册，多诊断为支气管炎。服用过抗生素，抗过敏药物，中药、中成药等，用药也很多，但就是没能解决咳嗽问题。患者丈夫说，一个咳嗽找了这么多专家，就是治不好，只好求助于您了，希望能在您这里治愈。咳嗽时轻时重，缠绵不断。近半个月来咳嗽又加重。在诊室中候诊时，亲眼见到患者咳嗽发作时的状态：咳声连续不断，呈痉挛性，持续1分钟以上，咳嗽连续以至于患者弯曲着身体、涕泪交加，咳嗽完后，吐出大量白色痰涎粘液。患者诉说，每次发作前，咽部发痒，诱发咳嗽发作。即使在夜间，咳嗽也频频发作，严重影响睡眠。吃饭尚可，大便每1-2日一行，小便可。月经半年未潮。

检查：患者面色微黄、晦暗，形体消瘦。咽部充血明显，但扁桃体未见肿大。舌质淡，有齿痕，苔黄厚，脉沉弱。

从整体来看，患者面色萎黄晦暗，形体瘦小，结合舌脉，一派虚像，但是从咳嗽的声音、频率，痉挛性，再结合咽痒而咳、咽部充血等症状，我认为还是肺火上冲，还应当清肺为主，虽然身体属于虚弱，但是急则治其标，还是先清热降火以止咳。考虑到患者的虚弱，又思及景岳治疗咳嗽一首方子金水六君煎，还在方子中加了熟地当归五味子山萸肉。

麻黄9g生石膏90g杏仁10g金银花30g连翘20g生地20g玄参30g麦冬30g

黄芩30g知母30g瓜蒌20g厚朴10槟榔20g霜桑叶20炙杷叶20g苏子20g

牛蒡子20熟地30g当归20g山萸肉10g五味子10g甘草10g

生姜20克大枣6枚为引，水煎服，日一剂。14剂。

考虑到患者的体质，我还有点担心患者是否能耐受这么寒凉的药物，出其他问题不可能，但有可能出现药后腹泻。便告诉患者，药后可能出现腹泻，属于正常反应，勿担心。嘱咐患者勿食辛辣食物，饮食宜清淡。

2017-11-4

药后痉挛性咳嗽明显缓解，咳吐痰涎量明显减少，晚上已经能够正常睡觉。咽部充血明显缓解，咽痒消失。药后大便每日2次。服药期间，月经来潮，月经量尚可，持续4天，干净。现在患者有轻微咳嗽，明显的感到胸闷，憋气，善太息，食少纳呆，胃胀满，舌质淡，苔薄白，脉沉弱无力。

火热已除，虚像毕露。一派气血亏虚之象，并有气陷之痕迹。大补气血，益气升阳。

生黄芪90g人参20g白术30g云苓30g 当归20g升麻15g

柴胡20g白芍30g香附20g川芎12g黄连10g半夏10g

     黄芩炭30g干姜20g厚朴10g槟榔20g熟地40g鸡血藤30g

     桂枝30g苏子20g白芥子15g莱菔子20克麻黄9g忍冬藤40g  

     甘草10g

 生姜20克大枣6枚为引，水煎服，日一剂。14剂。

2017-11-18

无咳嗽，无痰涎，胸闷憋气基本感觉不到。睡眠好，食少纳呆。二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。

建议患者继续服用中药调理，患者自己感觉已无痛苦，不愿意在再服用中药。给予补中益气丸、香砂养胃丸以善后。并嘱咐患者避免过度劳累，多一些适量活动以促进气血运行，促进气血化生。

四年的咳嗽终得以治愈，患者十分感谢，带来四捆章丘大葱以表谢意。患者真心感谢，难以推辞，只好收下！

按语

这个病例的难点在于虚与热之间的把握。一看患者绝对是一个典型的气血亏虚之人，面色微黄，晦暗，形体瘦小，舌质淡，脉沉弱，但是患者咳嗽时的剧烈程度，咳声高亢，连续，呈痉挛样，咳得身体弯曲甚至涕泪交加，咽部充血明显，咽痒而咳，这些表现又提示非严重肺热不足以导致如此严重的肺气上逆，出现如此严重的咳嗽。即有虚有又热，虚热并存，如何办？急则治其标，必须明确当前的目标，以清肺热、快速止咳为当前要务。以麻杏石甘汤为主加减，主要还是清肺热、降肺气，考虑到虚像，又仿张景岳金水六君煎，加入熟地、当归、山萸肉等，以补肾纳气，以助肺气之降。果然疗效按预期而至，在预期之中，用药二周咳嗽明显缓解，不影响睡眠，痰涎明显减少。这时候气血亏虚之象凸显，胸闷憋气，善太息，气短乏力，食少纳呆，胃胀满等，这时必须大补元气，升清降浊，同时兼以清热，以避免热邪复燃，以补中益气汤、三子养亲汤加忍冬藤为主，化裁而成。药用两周，咳嗽痊愈，痰涎停止，胸闷憋气基本消失，病痛消失，生活质量大大提高。患者对疗效非常满意。

用药期间，半年未潮的月经复至，说明熟地当归山萸肉等补肾补血之剂起了作用。

用药如用兵，用兵要有谋。急则治其标，缓则知其本。不治其标，咳嗽难除，没有疗效，病人不满意，岂肯再复诊？在病情复杂的情况下，辨明标本缓急是至关重要的。