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□什么是定点医疗机构

定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定，并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。确定定点医疗机构必须遵循以下基本原则：一是必须有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；二是促进分级医疗、双向转诊体系的建立；三是要促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量；四是要方便参保人员就医并合理引导患者更多地利用基层医疗服务；五是兼顾综合与专科、中医与西医，合理布局，形成网络。

□定点医疗机构和定点药店

参加基本医疗保险后职工如何就医、购药？ 
　　基本医疗保险参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。也就是说，参保人员看病应到所选的定点医疗机构，至于看病后是在定点医疗机构购药还是在定点零售药店购药，由参保人员自己决定，如果参保人员选择在定点零售药店购药，定点医疗机构应及时在医生给参保人员开具的处方上盖章证明，以方便参保人员就医、购药。参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金将不给予支付。另外，参保人员在不同等级的定点医疗机构就医时，还要执行统筹地区劳动保障行政部门制定转诊、转院管理办法。

　　为什么允许参保人员提出定点医疗机构选择意向？
　　定点医疗机构管理中允许参保人员选择定点，主要是为了增强需方主导竞争的能力。由于医疗服务市场供需双方信息的不对称，医疗服务市场具有很强的供方垄断性。在定点医疗机构管理中，必须要在医疗服务领域引进需方主导的竞争机制，不仅要在医疗机构之间形成竞争，而且在医疗机构和药店之间也要形成竞争。如果不形成竞争，医疗服务的水平和质量就上不去，医疗服务的成本也降不下来。过去公费、劳保医疗管理中实行的合同医院，虽然也是一种定点管理，但职工就医的定点医疗机构是由各用人单位选择，职工没有任何的选择权，反而强化和巩固了合同的“垄断”地位。随着我国卫生事业的发展，人们对医疗服务的需求也呈多样化、多层次发展的趋势，人们不仅重视医疗服务的质量，而且对医疗服务价格就医的环境和服务的态度更加重视。在基本医疗保险定点医疗机构管理中，病人虽不能选择获得什么样的医疗服务，但可以在定点范围内自主选择就医的医疗机构，选择提供服务的医生。这样，如果医疗机构提供的服务不能满足病人需要，费用过高，质量不好，就诊不方便或服务态度不好，参保人员就可另进其它医疗机构的“大门”以获取满意的服务。这将促进医疗机构全方位提高服务质量，改善服务态度和就诊条件，降低和控制医疗成本，吸引参保人员就医。
　　每个参保人员可选择几家定点医疗机构？ 
　　基本医疗保险实行定点医疗机构管理，允许参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内提出个人就医定点医疗机构的选择意向，在很大程度上为参保人员就医提供了方便。在参保人员选择就医定点医疗机构时，不仅兼顾了综合与专科、中医与西医、基层与高级的需要；而且，还从数量上扩大了参保人员选择个人就医定点医疗机构的权利，并允许参保人员根据病情提出定点医疗机构更换意向。具体规定有以下三方面：一是获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构；二是除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员还可再选择3至5 家不同层次的医疗机构，有管理能力的统筹地区参保人员选择的数量还可扩大；三是1年后参保人员对选定的定点医疗机构还可在提出更改要求。
　　哪些医疗机构可以申请定点资格？
　　医疗机构如要申请定点医疗机构资格，必须同时满足以下条件：一是经卫生
行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》或经军队主管部门批准有资格开展对
外服务；二是属于以下规定类别的医疗机构：
　　（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
　　（2）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
　　（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
　　（4）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
　　（5）专科疾病防治院（所、站）；
　　（6）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
　　医疗机构如要申请定点医疗机构资格，必须同时满足以下条件：一是经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》或经军队主管部门批准有资格开展对外服务；二是属于以下规定类别的医疗机构：
　　（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
　　（2）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
　　（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
　　（4）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
　　（5）专科疾病防治院（所、站）；
　　（6）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
　　定点医疗机构应具备哪些资格与条件？
　　从大的方面讲，基本医疗保险定点医疗机构应具备两方面的资格条件：一是作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备的资格条件。如要符合区域医疗机构设置规划；要符合医疗机构评审标准；要遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格等。二是作为定点医疗机构并为职工提供基本医疗保险定点医疗服务需具备的资格条件。如要严格执行城镇职工基本医疗保险制度各项政策规定；建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备等。
　　基本医疗保险为什么要实行定点药店管理？ 
　　基本医疗保险实行定点药店管理，这是国务院《决定》提出的明确要求。长期以来，由于医疗机构实行的是财政补助与医疗服务收费、药品批零差价收入相结合的经济补偿政策，引发了医疗机构过份依赖药品批零差价和大型医疗设备检查收入，使药品收入成为医疗机构收入的主要来源，有的甚至占到医疗收入的80%，“以药养医”现象严重。在这种利益驱动下，直接导致了药品费用的快速上涨，增加了国家、企业和个人的经济负担，造成了巨大的浪费。为了改变这种状况，《决定》提出了基本医疗保险要实行定点零售药店管理。
　　实行定点零售药店管理的根本目的：一方面是为了满足广大职工就医、购药的需要，扩大职工就医时的选择权利，不仅允许职工在选择的定点医疗机构就医、购药，而且也可持处方到定点药店购药。同时，也是为了打破医药不分的垄断局面，在医疗机构和药店之间引入竞争机制，从而建立药品流通的竞争机制，以提高药品质量和改善服务态度，引导合理诊治、合理用药，并合理控制医疗费用的增长。
　　定点零售药店审查、确定的程序是什么？与定点医疗机构审查确定的程序有何不同？ 
　　统筹地区在审查、确定定点零售药店时，应按以下程序进行：首先，由愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供审查所需的各项材料；其次，由统筹地区劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店进行定点资格审查；最后，由统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店并与之签订有关协议，统发定点零售药店标牌并向社会公布。
　　与定点医疗机构相比，定点零售药店在审查确定程序上的不同是不需要参保人员提出个人选择意向。

　　为什么要将定点零售药店的服务内容限定在处方外配？ 
　　在基本医疗保险实行定点药店管理中，将定点零售药店的定点服务内容限定在处方外配，主要是依据《决定》提出的“职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点药店购药”而作出规定的。同时，也综合考虑到了各方面的实际情况，如药品是一种特殊商品，必须保证广大职工用药安全有效的特殊需要，以及我国目前零售药品销售市场管理比较混乱，尚有待进一步规范；国家缺乏相应的药事事故处理办法，一旦发生事故很难分清医疗机构与药店责任所在；药品管理刚刚准备实行处方和非处方药分类管理的办法，各方面经验还不成熟等等。在目前这种现状下，《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》中作出这样的规定，不仅有利于保证参保人员在自主选择定点药店购药时，能安全、有效地使用药品，而且有利于杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为，避免基本医疗保险基金的流失，以及分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。 
　　在基本医疗保险实行定点药店管理中，将定点零售药店的定点服务内容限定在处方外配，主要是依据《决定》提出的“职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点药店购药”而作出规定的。同时，也综合考虑到了各方面的实际情况，如药品是一种特殊商品，必须保证广大职工用药安全有效的特殊需要，以及我国目前零售药品销售市场管理比较混乱，尚有待进一步规范；国家缺乏相应的药事事故处理办法，一旦发生事故很难分清医疗机构与药店责任所在；药品管理刚刚准备实行处方和非处方药分类管理的办法，各方面经验还不成熟等等。在目前这种现状下，《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》中作出这样的规定，不仅有利于保证参保人员在自主选择定点药店购药时，能安全、有效地使用药品，而且有利于杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为，避免基本医疗保险基金的流失，以及分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。

　　参保人员如何在定点零售药店购药？ 
　　参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名和盖有定点医疗机构专用章证明。这样规定，主要是考虑到目前我国还缺乏相应的药事事故处理办法，为了保证广大参保人员基本医疗保险用药的安全有效性，必须区分药事责任所在。

□定点医疗机构审定的程序

统筹地区一般应按以下程序进行定点医疗机构的审定：首先，由愿承担基本医疗保险的医疗机构向所在统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供审查所需的各项证明材料；第二，由统筹地区劳动保障行政部门对提出申请的医疗机构进行资格审查，合格的发给定点医疗机构资格证书并向社会公布；第三，由参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在用人单位统一汇总后报统筹地区社会保险经办机构；第四，社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构，并通过签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容协议，明确双方责任、权利和义务。

□关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知
各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、卫生厅（局）、中医（药）管理局：
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），劳动保障部、卫生部、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
　　                               劳动和社会保障部 卫生部国家中医药管理局
　　                                        一九九九年五月十一日
　　
　　               城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），制定本办法。
第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门
　　诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。第十一条社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第十二条参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十三条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。第十四条定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。第十五条社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。第十六条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第十七条劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。第十八条定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。第十九条各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。
　　第二十条 本办法自发布之日起施行。

□定点医疗机构的评审条件

当地行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的解放军、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。

经卫生行政部门批准，为内部职工服务的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格；取得定点资格的，可以作为定点医疗机构供本单位参保人员选择。

定点医疗机构应符合以下条件和要求：符合当地区域医疗机构设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守国家及省有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度；严格执行国家及省物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度；有根据业务量配备的专（兼）职管理人员，医院（含社区卫生服务中心）应成立由主管院长（主任）负责的医疗保险内部管理部门；有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。

来源于：中国医改红灯区