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                                王风　 《中国医院院长》杂志社

全科医疗是融合临床医学中多个学科，综合考虑临床用药、社会心理等多种因素，切实形成有针对性的临床诊疗思维模式，而现行的医疗培训系统能否真正承担起这个全新诊疗模式的教育重任呢

“前一阵子，我因糖尿病住院，现在出院了。医生要我饮食清淡些，什么样的食物算清淡？我要控制粮食摄入量，那可以多吃肉吗？可以多吃蔬菜吗？”刚出院、到社区进行糖尿病饮食咨询的李大爷向社区全科医生小丁提出了一连串的问题。刚从大医院内科转岗社区的小丁，抱着一摞内科、外科、妇科、儿科的课本，却不知如何回答。

在全国5000多个社区卫生服务中心和近18000个社区卫生服务站里，像小丁一样遇到难题的社区全科医生不在少数。由于正规的大学教育里没有全科医学体系，而现实工作中又急需大量的全科医生，这种冲突催生了全科医学培训市场。

推广全科概念

全科医学的发展可以追溯至上世纪90年代，由于医学模式的改变、疾病谱转变、人口老龄化及群众对卫生服务需求的增长，大城市开始探索发展社区卫生服务。但是，全科医生在国内并没有相应的教育体系，为满足社区的需要，首先要对任职人员进行转岗培训。

为此，2000年卫生部正式成立全科医学培训中心，提供骨干人员和师资的培训，2003年下半年到2008年上半年，共培训1383人。据培训中心副主任郭爱民介绍，培训中心之所以选择设在首都医科大学，是因为自1989年以来，首都医科大学全科培训中心就已经在倡导、推广全科的概念。

卫生部全科医学培训中心成立后，各省培训中心也相继成立，逐渐形成全国性的培训网络，开始了全科医生的大规模培训。但是，培训情况和实际需求还是有很大差距。“原定规划到2005年完成全国所有全科医生的转岗培训，由于资金缺乏，只完成计划的37%。现阶段国家的发展目标，是到2010年完成全国的培训任务。”郭爱民说。

目前全科医生培训重点是岗位培训，核心是启动规范化培训，并逐步过渡到实行专科医师制度。

2001年全国开始实行全科医师任职资格考试，但是全科理念并不是通过一次考试就可以达到的，需要通过继续教育不断加强全科理念。据统计，全国社区卫生服务机构共有社区医生（包括临床医师、中医医师、口腔医师）116622人，全科医生占临床医师总数的32.71%。全科医生培训市场正在培训市场中占据越来越重要的地位，全科继续教育也将成为全科培训中最大的市场。

“医生的培训重点正转向社区、乡村医生的培训，主要因为国家对基本医疗的重视，新农合、社区都需要合格的健康守门人。”飞华健康网总经理王咸毅说。在意识到全科医生巨大的培训市场后，好医生医学教育中心（以下简称好医生）、飞华健康网等一批机构投身到全科医生培训的行列中。

多种形式为我所用

目前，全科医生培训有面授形式，也有通过卫星电视、互联网络或机顶盒传播方式进行培训的。培训机构多选择与政府或行业学会合作，不仅可以保证师资力量，也可以为学员颁发证书或学分。同时，还有些大医院作为政府审核后的全科培训基地，承担临床培训任务。

其中，双卫医学技术培训中心（以下简称双卫）和好医生分别承担了卫生部全科医学培训中心全科医生和社区护理培训课件的制作。

双卫是以卫星的方式进行培训，并自1999年就开始利用互联网资源，最终构建成现行的天（卫星）、地（互联网）、管理三合一的模式。通过卫星授课，保留了课堂集中授课的优势。互联网则起到图书馆的作用。具有信息统计功能的管理系统，可为管理者提供学员学习的准确信息。每位学员拥有可进行身份识别的考勤卡，在互联网上输入卡号，学员即可下载相关资料或是进行考试。对学习中的共性难点问题，将组织专家提供面对面的答疑和互动。双卫医学技术培训中心总裁王韬向记者解释了天、地、管理三合一模式的优势。双卫已向辽宁省、河北省等地提供了培训课件及内容输出设备、管理系统和维护，其中辽宁就有200多个站点。没有建立双卫站点的地区，可购买课件视频光盘，进行光盘授课。

好医生则是通过视频教学系统来完成培训的。视频教学系统能收集学员到课情况、课堂回答问题等学习数据，并定期上报管理者。“视频教学系统好比是直接将小网站端到站点。”好医生医学教育中心副总经理王昆说。虽然卫星承受节目的流量大、速度快，但需要现场督导。网上学习，缺乏集中授课的效果，且课件播出速度受网站流量的限制。所以，好医生选择了视频教学系统。自2006年至今，已有黑龙江等12个省市采用了好医生社区岗位培训产品。好医生在2006年～2007年共完成了25743人的培训，其中约9800人接受了转岗培训，约16000人进行了继续教育。

而飞华健康网与众不同的地方是其充分利用了现代化手段——互联网络。“全科教育以前主要以办班为主。网络不仅避免了办班面授受上课人数限制的局限性，也解决了卫星、机顶盒互动性差的问题。”王咸毅说。飞华健康网联合中国网通，中国电信等运营商使之拥有充分的宽带资源。课件不仅可在网上现场直播，还可以通过BBS、电话实现互动，直播结束后还可以供学员反复观看。飞华健康网与中华医学会全科医学分会合作，由全科医学分会负责专家资源和内容整合，飞华健康网提供网络渠道、制作工具。现已制作70多部课件。网络培训需要学员高度自律，所以学员的管理显得格外重要。“网络在管理上也有其独有的互动优势。通过热点点击，可以了解学员的关注点。通过对学员消费习惯和学习行为的统计分析，可以了解学员的学习情况。通过出题考试还可以了解学习效果。”王咸毅分析了网络的特点后充满信心地说。

培训内容为王

不管是什么形式的培训，内容永远是核心。在社区工作的全科医生们究竟需要什么样的培训呢？要想回答这个问题，首先要清楚全科医学处于什么状态。

北京市西城区德胜社区卫生服务中心绩效管理部主任刘向红有多年社区全科医疗工作经验，现也常给全科医生们讲课，她认为目前全科医学处于过渡期，全科医疗的概念并未真正建立。目前的培训通常是由专科的专家授课，全科医疗知识与技能的融汇贯通需要全科医生在社区实践中整合。比如一个患者同时患有糖尿病、冠心病、脑梗，专科医生需要分别请内分泌、心内科和神经内科会诊治疗，而全科医生对此病人进行慢性病管理时，需要掌握糖尿病、冠心病、脑梗等多系统疾病的诊断治疗、监测技能、饮食、运动、心理平衡、健康教育指导技能，还要考虑到多系统用药，药物之间的协同作用、拮抗作用和配伍禁忌。

“都知道全科的理念是要广不要深，但多广是广，多深叫不太深？太广不深，变成转运机器了，得不到信任。太深，也不现实。”

在王昆看来，全科这个舶来品，在理念上能被理解，但缺乏具体社区服务方案。“在具体的病上要怎么把握深度，什么时候该转运，什么时候不该转运，现在还没有一个现成的规定，学员反映这是最难的。”在全科培训中最大的困难是如何把全科的理念变成具体的方案。好医生与北京医学教育协会合作，把29种社区常见病的一级、二级预防、转诊指标固化下来。王昆将此叫作“六位一体到疾病”。

“社区的培训不等同于系统性的学院教育，应强调案例教学，教会学员解决问题。”王咸毅就十分推崇自己的教学理念，并称飞华健康网的全科医生临床技能培训为“专家带你练”。

对于专家进行远程教学的作用，王昆强调不能迷信专家，更重要的是在教学前就要考虑学员能学到什么？由于远程的教育方式只有面授效果的1/6，所以更要追求授课方式。

在王昆展示的课件里，糖尿病的胰岛素注射方法的教学是由卡通人物进行生动模拟的。在老师看病的实例中，你可以听到患者的呼吸音。在糖尿病心理管理中，一位真正的患者讲述自己进行心理管理前后的变化。

本文开头的场景也正是好医生一节全科医生培训课件中开场的真人场景。这样像电影脚本似的课件在好医生的课件中比比皆是。而王昆一口一个脚本，而不是教本，让人能感受到王昆在尽可能地让学习变得更有趣。这也是在教学医院做了14年的医生、曾立过教学三等功的王昆乐此不疲的事。

仅有知识的培训是不够的，医生的培训中不能缺少临床实践，全科医生的临床培训只能去大医院进行转科。然而大医院的医疗服务是专科服务，全科医生实际进行的是专科实习，所享受到全科临床思维的带教还是很少。“大医院带动社区的模式，优势只体现在纯生物医学的方面，一定程度上能提高社区诊疗水平，但并不能推动全科医疗的发展。”刘向红说。

“大医院模式需要解决方方面面的问题，并不局限在教育方面。多是为了社会效益，更多的是做巡诊。” 同样，王韬也不认为大医院模式能真正做到对人才的长期培养。

由谁主导是关键

有业内人士透露，越来越多的机构正准备加入全科医生培训的队伍，所以社区究竟倾向何种培训成为他们最想知道的问题，全科培训需要更多的市场化吗？

刘向红表示会首选政府指定的培训，因为政府办学的持续性最长久，相对规范，单位也能保证培训时间。不仅可得到反复培训机会，而且能获得国家认可的证书。而如果选择市场化的培训，时间和证书可能都没有保证，甚至还需要一定的费用，或需要有强烈的自学欲望，这些都会影响到一些人的选择。医生在选择之前也会去算投入和效益产出的比例。最重要的是，市场过多地介入后，各家公司必然会去竞争有限的全科师资资源。而全科的师资严重不足，多家竞争将会导致低水平师资的参与，培训效果必然不好。尤其是有些机构会选择专科师资，专科师资在自己领域是权威，但用专科的思维来培训全科，对全科发展不利。

公司化培训推广受阻，在王咸毅那也得到证实。虽然基层全科医生培训的需求很迫切，但有的因为行政命令，不管好坏都上；有的自己想做点儿更好的。完全公司化的操作要基层认可还需要很长时间。据王咸毅和王昆介绍，飞华健康网的全科培训课件和好医生的全科继续教育目前都是免费的。“培训是半公益、半市场的东西。”王昆说。

“建议政府百花齐放，让愿意参与的人多参与。”王咸毅反复强调，不管哪种传播形式，都有其优点。依据受众群的不同，可以选择不同的方式。可以让全科医生来评价，受到好评的课件、培训方式、内容由政府进行整合，并买单。

是政府主导还是市场主导，王昆认为这将取决于医疗本身，要看医改最后的定位。王昆也介绍了国外的经验，在美国，医学协会并不承办教育，只管质量控制、资质审查，保证学术质量不受商业干扰。有专业教育经验的人员的探索、尝试，也必定推动培训更快地发展。