正确认识维生素D 缺乏佝偻病和补充钙剂

有很多家长包括一些基层的儿保医生看到婴儿出汗多、有枕秃和肋缘外翻往往认为孩子是缺钙，建议补充钙剂。因此钙剂的滥用也成了一个危害孩子健康的原因。

过多补充钙剂，不但容易造成小婴儿便秘；增加了肾结石的危险；发生奶碱综合征，即高钙血和伴随或不伴随代谢性碱中毒和肾功能不全的症候群；同时过多的钙也会影响一些必需元素的生物利用率，如干扰其它矿物质的相互干扰作用，像抑制造血原料铁的吸收、降低锌的生物利用率、对镁的代谢有潜在的副作用、减少机体对磷的吸收……。

根据2013年中国营养学会颁布的“中国居民膳食营养素参考摄入量”0～6个月婴儿每天钙的生理量为200毫克，无论是纯母乳还是配方奶喂养的宝宝不需要额外补充钙剂，7～12个月的婴儿每天钙的生理需要量为250毫克，不管是仍然是母乳喂养还是配方奶喂养都不需要额外补充钙，因为母乳或配方奶，还有从辅食中补充钙就可以满足需要。1～3岁的孩子每天钙的生理需要量为600毫克，每天保证400～600毫升奶量，多吃一些含钙多的食品，就不需要额外补充钙剂了。

其实多汗、枕秃和肋缘外翻不是缺钙造成的，也不是维生素D缺乏佝偻病的特异指证。维生素D缺乏性佝偻病是因为维生素D缺乏，引起钙代谢异常发生的疾病。缺钙是因为钙摄入不足，或者由于甲状旁腺及肾功能的异常造成血钙过低，引起的低钙血症。

为什么说婴幼儿出现多汗，枕秃和肋缘外翻不是维生素D缺乏佝偻病以及缺钙的特异指征，其原因如下：

一些新生儿出生后数周可以出现脱发，我们成为生理性脱发，新生儿头发绵细色淡。胎毛生长期比较短，加上孩子躺着摩擦、出汗多，所以出现枕秃，可以突发也可以隐袭性脱发，一般数月后可以复原，很少能够延长数年的，但是最终都可以复原，这是正常新生儿的特殊表现。同样肋缘外翻主要是指胸12肋骨向外翻，这是因为肋骨在发育过程中由于从卧位到坐位、站位时重力的改变，同时膈肌牵拉胸11肋骨的缘故。这是小婴儿发育过程中出现的一种正常情况，不是维生素D缺乏的佝偻病的体征。补充钙剂是不对的。

正常的孩子出汗对身体有很大的好处，出汗可以调节身体的温度，滋润皮肤，排出体内的一些代谢产物。由于小婴儿的新陈代谢极其旺盛，而中枢神经系统发育还不成熟，不能很好的调节神经的兴奋和抑制，尤其当孩子刚刚入睡，支配汗腺的交感神经出现兴奋状态，孩子的体液含量又比成人占的比例大，因此孩子出汗就多。 一般后半夜孩子身上的汗就减少了。这是孩子正常的生理现象。如果孩子夜间多汗，同时伴有身体的不适，就要警惕孩子是不是要生病。

（三）维生素D缺乏性佝偻病

1．评估与分期

（1）早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。

（2）活动期

1）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。

2）血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。

3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽>2 mm。

（3）恢复期

1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。

2）血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。

3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘<2 mm。

（4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。

2. 查找病因

（1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。

（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。

（3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。

（4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。

3．干预

（1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800 IU/d（20 μg/d）连服3～4个月或2000～4000 IU/d（50～100 μg/d）连服1个月，之后改为400 IU/d（10 μg/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 15～30万IU（3.75～7.5 mg）。若治疗后上述指征改善，1～3个月后口服VitD 400IU/d（10 μg/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。

（2）其他治疗

1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动1～2小时，充分暴露皮肤。

2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。

3）加强营养：应注意多种营养素的补充。

（3）管理

1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。

2）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。

3）结案：活动期佝偻病症状消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察 2～3个月无变化者，即可结案。

摘自2013年《中国居民膳食营养素参考摄入量》