§ 强迫

ü 有强迫和反强迫

ü 例如每天洗手100次，总觉得洗不干净，明知道没必要，还是忍不住不停的洗手

§ 强制性思维 vs 强迫观念

ü 相同点：都是求助者不能自控的思维。

ü 不同点：

强制性思维强迫观念思维的量不同量大而杂，混乱，内容一般不重复。 

强迫观念具体，一般在同一时刻只有一种，反复出现。

§ 情感淡漠 vs 情感迟钝

ü 情感迟钝是量的减少，表现为一些高级的、精细的情感逐渐受损。

ü 情感淡漠是对什么都缺乏相应的情感反应。

§ 焦虑 vs 恐惧

ü 恐惧有对象，焦虑没有固定对象。焦虑指向未来，恐惧指向当前。

ü “考试焦虑”，是对将要来到的考试的焦虑。

ü 焦虑：“经常有不安感，害怕有不好的事情发生。”

 

§ 疑病观念 vs 疑病妄想

ü 疑病观念是一种超价观念，是在一定现实基础上形成的，患者担心或相信罹患严重躯体疾病。

ü 疑病妄想是毫无根据的坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，是内容荒谬的，坚信不疑的思维。

ü 二者在表现很相似，但区别就在于：前者内容是有现实基础的，可以在一定程度上理解或解释。后者是没有现实基础，是荒谬的，无法解释或理解。

ü 前者见于神经症，后者见于精神分裂症

§ 疑病妄想vs内脏性幻觉

ü 内脏幻觉：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等。特点：定位明确，性质怪异，缺乏相应的躯体表现，比如肠扭转，真正的肠扭转病人的主要症状是疼痛，肝破裂的病人是失血性休克等，求助者不可能来说“我觉得我的肝破了，肠子扭到一起了”。

ü 疑病妄想：疑病妄想常常是继发于内脏性幻觉的，就是说先有内脏性幻觉-------我的肝腐烂了，再有疑病-------我的肝有病，并对此坚信不疑。

ü 内脏性幻觉是知觉，是患者的主观体验，疑病妄想是思维，是对主观体验作出的主观判断。

§ 真性幻听 vs 假性幻听

ü 真性幻听：多为言语性幻听，也就是说其内容多为言语性质，就像平常人说话一样，有节奏、语音、语调等的变化，见于多种精神疾病。

ü 假性幻听：和前者的主要区别是所谓“听”到的声音是直接在脑内呈现的，不是通过听觉器官听到的。

第一步资料收集

一般资料与个人成长史

§ 一般资料

ü 人口学、生活状况、婚姻家庭、工作记录、社会交往、娱乐活动、自我描述、内心世界。

ü 上述提纲内容之外，求助者谈及的或调查了解到的其他资料另外列出，以供诊断时参考。

§ 个成长史

ü 按发展心理学分期，给出婴幼儿期、童年期、少年期、青年期生活情况，婚恋史、疾病史，既往重大事件及现在评价。

ü 根据求助者的具体情况，一直写到求助时。必须明确家庭教养方式，性萌动体验及处理方式，退缩、回避、攻击行为。

目前状态资料

§ 精神状态： 
A． 感知觉、注意品质、记忆、思维状态(注意力不集中，记忆力下降，敏感)
B． 情绪、情感表现(经常委屈，哭泣，情绪较低，脾气暴躁，烦闷，心烦，感觉活着没意思)
C． 意志行为（自控能力、言行一致性、工作劲头不足等） 
D． 人格完整性、相对稳定性 

§ 身体状态： 
A． 有无躯体异常感觉 （觉得很累，浑身不舒服，头晕，头痛，睡眠差）
B． 求助者近期体检报告 
C、既往病史

§ 社会功能状态： 
A． 工作动机与考勤状态 
B． 社会交往状况（接触是否良好回避，几乎不参加集体活动，夫妻关系紧张）

既往诊治资料

§ 躯体疾病诊疗史：

ü 躯体检查结果

ü 哪家医疗机构诊断

ü 服药情况

§ 心理疾病诊疗史：

ü 心理测量结果

ü 哪家咨询机构诊断

ü 治疗情况

第二步 找症状

§ 按照心理/精神、生理、社会功能三个方面展开。

§ 心理方面的症状包括三个方面：认知，情感、意志行为

§ 列出大类，小类可不列，否则交错症状难以分开而重复。

案例问答中求助者的常见症状表现

认知方面   感觉过敏、内感性不适、强迫观念、疑病观念、注意力下降

情感方面   焦虑、抑郁、恐惧

意志行为   意志减退、意向倒错、强迫行为

躯体方面   头痛、睡眠差、进食减少、胸闷心慌

社会功能   回避社交、工作效率下降、

学习成绩下降、娱乐减少

第三步：下诊断

§ 诊断的整体思路和方法

ü 找到主导症状

ü 根据三原则，判断是否属于心理异常

ü 根据求治动机、自知力、精神病性症状判断是否属于精神病性障碍，如果是，大致确认为何种精神疾病

ü 根据心理冲突类型，判断是否为神经症性

ü 根据病程、症状、痛苦程度、社会功能，确认神经症亚型或神经症性心理问题

ü 根据持续时间、泛化程度、痛苦程度及功能受损等情况，确定一般心理问题、严重心理问题

ü 鉴别诊断

第四步：鉴别诊断（二级）

定性鉴别   与重性精神病/精神病性精神障碍相鉴别

分类/亚型鉴别   与不健康的其他分类进行鉴别   与神经症其他亚型进行鉴别

症状鉴别   与抑郁症，焦虑症、应激相关障碍等——含有相似症状。

第五步 究原因：生理、心理、社会

§ 生物学原因/生理原因：

ü 生长情况、年龄因素、性别因素

§ 认知原因：

ü 认知偏差：成长过程中负性经历导致的认知偏差和不合理信念。

ü 负性情绪：心理发育过程中的错误观念、持久的负性情绪记忆。

ü 行为模式

? 自控能力差、言行缺乏前后一致性。

? 行为模式上缺乏解决问题策略技巧。

ü 人格特征

? 追求完美、要求过高、争强好胜等偏执性人格表现。

? 父母管教过严，交往面狭窄，导致性格内向。

§ 社会原因：

ü 人际关系中的社会支持系统

ü 社会交往中的重大生活事件

ü 社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系 

 

病理性抑郁包括症状标准、严重程度标准和病程标准。病理性抑郁往往具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、精力减退或疲乏感3个核心症状中的两个，同时个人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良后果，且持续2周以上。（抑郁症，重症精神病）

一般心理问题的诊断

? 因：由现实因素而产生，内心冲突，体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等）；

? 时：不间断地持续满一个月、间断地持续两个月；

? 度：

? 可控：不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不失常态；

? 社会功能：基本维持正常生活、学习、社会交往，但效率有所下降；

? 未泛化：不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件，即便是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪；

严重心理问题的诊断

l 有因：较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。体验着痛苦情绪

l 长时：间断或不间断地持续时间再两个月以上，半年以下

l 不可控：多数情况下，会短暂地失去理性控制；单纯地依靠“自然发展”或“非专业性的干预”，却难以解脱

l 社会功能：对生活、工作和社会交往有一定程度的影响

l 泛化：痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦

神经症的评定方法

l 心理冲突的特点：变形冲突

? 和现实处境没有直接关系，

或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情

或者不懂精神病学的人很难理解，很容易解决的问题为什么病人解决不了

? 不带有明显的道德色彩

焦虑性神经症的两个亚型：

广泛性焦虑

l 有焦虑的情绪体验：对未来的担心和害怕，并且没有事实的依据。

l 有植物神经功能紊乱症状：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身无力感（变态与健康P305）

l 有精神运动性不安：坐立不安、走来走去

l 符合症状标准至少已6个月 

惊恐障碍

l 难以解释的焦虑或恐惧发作

l 突然出现，发展迅速，可能仅持续数分钟

l 发作经常出现一些躯体症状诸如心悸，胸痛，窒息感，胃部不适，头晕，非现实感，或是害怕遭遇灾难（失去控制或发疯，心脏病发作，突然死去）

l 一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并且会回避曾经发作的场所

l 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 

恐怖性神经症

l 害怕与处境不相称

l 感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍

l 对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害（存在恐怖情绪及回避行为） 

强迫性神经症

l 强迫症的特点：

   1.存在强迫的症状（思维及行为有其一）

   2.强迫与反强迫同时存在（虽。。但。。）

   3.存在自知力，主动求治（神经症共同点）

  强迫症人格的特点：

  不能容忍自己不完美，过分苛求严格

  强迫动作的三大特点：

   1.条理化 2.程序化 3.仪式化

疑病性神经症

l 对健康过分的疑虑

l 对身体的过分注意

l 感觉过敏

l 疑病观念

l 追求的诊断而不是治疗

不典型的神经症

抑郁性神经症－恶劣心境

l 兴趣的减退甚至丧失

l 对前途悲观、无助感

l 精神疲惫

l 自我评价低

l 感到生活或生命本身没有意义

l 病程长，至少两年

? 并非抑郁症

焦虑性神经症：情绪体验：漂浮/无名焦虑，与处境不相称，指向未来，没有确定的客观对象和具体固定的内容的担心害怕，身体表现——有植物神经系统功能障碍：出汗，口干，嗓子发堵，胸闷气短，呼吸困哪等症状，精神运动性不安，坐立不安，来回走动，甚至奔跑喊叫，也可表现为不自重的震颤，男女比例1/2

病理性抑郁包括症状标准、严重程度标准和病程标准。病理性抑郁往往具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、精力减退或疲乏感3个核心症状中的两个，同时个人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良后果，且持续2周以上。

人格解体神经症

l 狭义的人格解体

l 现实解体

l 身体解体

l 情感解体

病人对异常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在发生时感到惊恐不安

区分神经症和疑似神经症

l 神经症：心理冲突属于变形心理冲突，符合病程标准，符合神经症及亚型诊断标准，即可诊断为神经症，并确认亚型。（恐怖症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱）

l 可疑神经症：心理冲突属于变形心理冲突，病程、痛苦程度、社会功能受损伤尚未达到诊断标准。

CCMD对于神经症的描述

是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；

有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；

症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力；

自知力完整或基本完整，病程多迁延。 

许又新关于神经症的描述性定义：

  持续而长久的心理冲突，求助者能感受到这种冲突并且感觉到痛苦，影响其心理功能及社会功能，但没有器质性的病变作为基础。

神经症的特点：  1.病程相对较长    2.存在自知力、主动求医  大于等于6分

神经衰弱

l 精神：易兴奋/易疲劳

l 情绪：烦恼、易激惹、心情紧张

? 感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗

? 感到控制不了或者摆脱不了

? 情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称

l 生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍

 

诊断的整体思路和方法

l 找到主导症状

l 根据三原则，判断是否属于心理异常

l 根据求治动机、自知力、精神病性症状判断是否属于精神病性障碍

l 大致确认为何种精神疾病

l 判断心理冲突类型，判断是否为神经症性

l 根据症状、病程、痛苦程度、社会功能，确认神经症亚型或神经症性心理问题

l 根据持续时间、泛化程度、痛苦程度及功能受损情等情况，确定一般心理问题、严重心理问题

l 鉴别诊断