以下问卷涉及到您近期对生活的感受与看法，无好坏之分，根据自己的现实情况和切身体验回答，并请您仔细阅读每道题目，在相应的答案代码上打√即可。

 

姓名_________  性别____    年龄____   职业____  学校_____________

 

＊一、你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)?

好极了   精神很好   精神不错   精神时好时坏   精神不好   精神很不好

      1          2          3           4             5          6

 

二、你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)?

极端烦恼   相当烦恼   有些烦恼   很少烦恼   一点也不烦恼

1          2          3           4             5      

 

＊三、你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)?

绝对的   大部分是的    一般来说是的   控制得不太好   有些混乱   非常混乱

1          2               3           4             5          6

 

四、你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一月里)?

极端怀疑   非常怀疑   相当怀疑   有些怀疑   略微怀疑   一点也不怀疑

1          2          3           4          5          6

 

五、你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)?

相当多      不少      有些      不多     没有

         1          2         3         4        5

 

＊六、你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)?

非常幸福    相当幸福     满足     略有些不满足    非常不满足

         1          2          3           4               5

 

＊七、你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去的一个月里)？

一点也没有     只有一点点      不严重     有些严重     非常严重

          1              2             3           4            5

 

八、你是否感到焦虑、担心或不安(在过去的一个月里)?

极端严重     非常严重     相当严重     有些    很少     无

          1            2           3           4       5       6

 

＊九、你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛(在过去的一个月里)?

天天如此    几乎天天    相当频繁     不多     很少     无

         1           2           3           4       5       6

十、你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐惧而烦恼(在过去一个月里)?

所有的时间     大部分时间     很多时间      有时     偶尔     无

           1              2            3            4        5      6

 

＊十一、你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情(在过去的一个月里)?

所有的时间    大部分时间     很多时间    有时    偶尔     无

         1              2           3         4       5        6

 

十二、你是否感到沮丧和忧郁(在过去的一个月里)?

所有的时间    大部分时间    很多时间     有时    偶尔    无

        1              2            3         4       5      6

 

＊十三、你是否情绪稳定并能把握住自己(在过去的一个月里)?

所有的时间    大部分时间     很多时间    有时    偶尔    无

        1              2            3          4      5      6

 

十四、你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭(在过去的一个月里)?

所有的时间    大部分时间     很多时间    有时     偶尔    无

        1              2             3         4        5      6

 

＊十五、你对自己健康关心或担忧的程度如何(在过去的一个月里)?

不关心  0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  非常关心

 

＊十六、你感到放松或紧张的程度如何(在过去的一个月里)?

松弛  0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  紧张

 

十七、你感觉自己的精力、精神和活力如何(在过去的一个月里)?

无精打采  0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  精力充沛

 

十八、你忧郁或快乐的程度如何(在过去的一个月里)?

非常忧郁  0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  非常快乐

 

总体幸福感量表[GeneralWell一BeingSchedule(Fazio，1977)]是为美国国立卫生统计中心制订的一种定式型测查工具，用来评价受试对幸福的陈述。本量表共有33项，1996年国内段建华对该量表进行修订，即采用该量表的前18项对被试进行施测，单个项目得分与总分的相关在0。49和0。78之间，分量表与总表的相关为0。56与0。88之间，内部一致性系数在男性为0。91、在女性为0。95。

记分：按选项0---10累积相加，其中带＊的选项为反向题。全国常模得分男性为75分，女性为71分，得分越高，主观幸福感越强烈。