一是公益性问题。我国公共卫生事业的公益性方向不能变，但公益性是否覆盖所有医疗服务领域？实现公益性的路径是否必然排斥市场化和市场机制作用？实现公益性是否必然要求医疗机构及从业人员实行准行政化管理？如事业编制、事业单位管理、事业单位薪酬。

　　二是驱利性问题。利益机制作为人类社会发展的基本作用和动力机制，驱利性为原罪吗？涉及上万家服务机构、上百万从业人员、上万亿收入的医疗服务领域，能否排斥利益机制作用？对这么一个庞大且充满行业话语权的行业，政府或任何一个机构或规则，能否在利益博弈之外平衡其利益诉求？如果排斥利益机制的作用，又如何调动医务人员的积极性？如果强调医务人员薪酬与收入脱钩，又如何评价其贡献？如果没有利益的博弈，又如何发挥医保付费机制的作用？这就涉及到第 三个问题：医保付费的作用机制。

　　三是医保支付方式的作用机制问题。医保付费的作用仅仅是医院补偿作用吗？医保付费机制不运用利益机制能发挥控费作用吗？进一步分析，既然作为一个博弈机制，医保付费能在其医疗服务管理的内部而非利益关联人之间进行自我平衡或专业性配置吗？说到底，如果抽取掉医疗服务领域的利益机制和市场机制，医保付费只能是一种结算工作或方式，绝成不了一种机制，更承担不了资源配置和利益调节的机制性功能。而否定市场机制和利益机制的结果是，我们少给医生一元钱，医生要从药品和检查中多开出5元钱的单子。医保支付方式作用实质是利益调节作用，通过利益调节进而起到资源配置和成本优化作用。但在否定医疗服务驱利性前提下，将医疗机构和医疗人员的收入形成机制与医保支付机制作用割裂，医保支付就失去作用支点和传导动力。由此推及，“三医联动”。如果医改改不到点上，改不上路子，三医联则乱；反之，不联则不动。

　　我们不能迷信市场机制，但一个本应充满活力、本需不断创新的医疗服务体系如果背离市场机制的客观规律，必然缺乏竞争和创新活力；我们不能膜拜利益机制，但如果医务人员没有合理的利益机制激励，医药服务就失去了创新的主体和动力。这个问题不解决，若干年后13亿中国人会吃谁的药、支付谁的服务呢？这已经不是钱的问题了。

　　来源：《中国医疗保险》2016年第3期 作者：玖文