台湾中英医疗集团法人执行长林金龙在中国社会科学院公共政策研究中心“2014公立医院改革高层论坛”上的演讲实录。

各位嘉宾，很荣幸受邀报告台湾健保的定价策略和给付政策。台湾健保是1995年开办的，慢慢走过来有一些修正，对我们今天讨论的主题很有参考价值，所以我先把历程介绍给大家。

幻灯片里可以看到，台湾健保从1950年劳工保险，到2013年的二代健保，二代相对一代还没有改革很完全。从劳保、公保、农保，低收入户保障，到全民健保。在全民健保建立前，台湾40%的人口没有医保覆盖，这40%是很特殊的一个群体，包括年纪小的小孩子，年纪大的、退休的，或者是家庭里面所谓的家庭主妇，这样的人口大概占了40%。40%的人出了什么状况，医疗必须要自己去付费。后来几个保险合并起来，当时能顺利办成，是经过统一的。规划七年，开始筹备一年，突然间宣布，三天之后就开办。

医保的特约在台湾是很高的比例，所有的劳工、农民、低收入户保险，综合保险全额全部由保险付。当时的人口劳保最多，一直在成长。公、劳、农保的亏损很高，到93年累计2000亿的亏损，还没有退休人员的补贴金。这个亏损造就了以后必须要把这个保险整在一个比较大的体系上，用更大的大数去吸收。

为什么亏损？在台湾参加健保不要把薪水报太高，薪水是老板报的，薪水不报高，保费就低。公劳保医疗机构特约，公立医院或诊疗所，均一律特约，当时还没有开放以前，一个地区有一万个被保险人，最终只能特约一家诊所，如果有一百万人，最后特约一百家。公保自己就办诊所，之后是全民开放。

台湾只有被指定的几个自己定价，是国立省市公立医院和教学医院，教学医院个别洽订医疗费用，特约必须要谈判折扣和定价，到底是怎么谈的。有人提到说很困难，跟医保的谈判，这个情况我个人感觉不是这样的。可以让步我就让步，尽快把这家签下。在医院照顾太多人，这个医院没有特约到，他交了保费没有地方看病。我印象中大概有20多个给付的文本，这个制度我去之前已经操作了很多年，大概1985年我开始做这个工作的时候，有折扣的去个别洽定的医院都掌握了一些情况，不能洽定者是一些私立中小医院及基层诊所，使用点数偏低制式支付标准。

公劳保医疗费用核付方式，住院，逐案审查或抽样审查，核减回推放大。门诊，一般案件，按免审范围核付。门、住诊单价明显高于私立中小型医院和基层诊所，病人大量集中，一号难求，病房不同登级，倍数收费，医院医师职缺，热门抢手，药品加成给付，量多价高。为什么公立医院收入很好，药品还要加成，大家看着就跟着做。小医院也会在药品上去琢磨，自费的病人越来越少，就把所谓的保险人口变多，原来一个人收500元，变成了200元，突然变了劳保和其他的保险。

医疗保险人口增加，自费医疗比例降低，医疗资源缺乏地区，医疗人力成本提高，人口老化慢病增加，就医成本逐年增高，医疗保险订价偏低，造成亏损经营不易。很多种种原因必须要赶快想办法，最好的办法当时想到的是把它统一起来，因此在1987年左右，决定研修订劳动保险诊疗费用支付标准表，要编统一的表。同年11月成立劳工保险医疗给付审议小组，审议小组每周密集开会，草案完成后再经过沟通、协商和修订后，才完成修订。这个忙了我两年，大大小小的医疗专科都要去沟通，曾经有一个研究生把我这两年所做的工作记录起来，完成了学术论文，这是一个很复杂的动作，这个过程经过后形成了一个统一标准本，希望能够解决个别洽订所造成的给付标准混乱，保险每年医疗给付费用调升及适度调整诊疗结构和调高支付标准，我们把调控权收回来了以后，当然也配有甲乙丙这个等级进行分级诊疗。

完成之后有三千多项，技术报酬采用同项目同报酬。台湾医生都可以多点执业，医生早上在医院看门诊，下午到一个门诊去兼职，校医院能达到大医院的给付水准，我们认为是一个公平机制。全民健保在台湾办了19年，检查有超量的使用。一个成功的检查是20项，他放弃一些没有问题，他挑不挑没有关系。一百多个系列，整个算下来大概做12项左右的单价。

再就是药品加成把它取消，这个是不容易的事情，也是不会一下子被接受的，刚开始想不出办法，台湾有一个计划就是用这些泥巴涂这些墙壁，药品加成算出来一年多少钱，今年用掉了药品是500亿，结果药品加成额外带出了100亿的加成，我把这100亿转成药事服务费。药品只剩下进价和健保给付价的价差。价格跟数量的调查，把医保价格调下来，加成部分就改掉。手术费和处置费依难易度相对值订定。还有高科技医疗行为，规定设置标准及加计直接和间接成本，直接成本是这个机器的购入，间接是放射师，和周边的设备，场地的空间和装修。价格是1988年定的到现在，台湾都没有调过。因为机器成本一直下降，当时一台CT大概是4500万台币，现在一台才2000万，现在大概大部分还可以维持。

这个项目我们规定消化系的消化外科，只有这个科的医生去做支援，我们没有办法一项一项来算，我们只有50%，而且算手术费，额外给一个手术材料费。今天大单和小单，还有所谓的清洁，根本不可能。我把简单的耗材算到处置费里面，算一算把它内含，特殊材料就变少了。急诊手术费加成，参考当时公私立医院收费行情，考虑整体平衡性。1988年11月实施乙丙表，乙表共1662项，丙表共892项，1990年5月公布甲表，同年10月起全面实施，甲表共3012项，现在还在用，只是甲乙丙改成了ABC。1995年台湾健保实施之后，一直沿用到现在，中间也有一些更改，更改都是一些新的诊疗项目，有些根本不用，就把它删掉。

根据这些所谓的单价项目，发展到以后的论人，论日，论质计酬等新形态支付方式，仍以此为基础计算。我们现在还是论量，大概占八成左右，换句话说一个医院开门以后，大概八成是在用这个标准。

台湾健保的概况是一个强制保险，只要是在台湾有身份证的，都可以交，如果在国外没有户籍，回到台湾要四个月，身份证有，但是没有户籍，恢复户籍要四个月，才可以参加全民健保，你没有参加，政府会罚钱。财源以保险费收入为主要财源，包括一般保险费及补充保险费。特约占了93%，给付是中西医，还有所谓的牙科，把这几个部门拆成牙医、中医、西医，台湾国民医疗费用大概在7500亿，换句话说我们公共卫生跟民众从口袋里拿出来的费用大概2500亿，假如我们总体规模必须要有一亿，1亿有些不是服务提高，5千亿怎么算，医院大概三千，诊所一千，中医是两百，牙科在三百。

医疗费用假设是一千元，必须要缴360元的个人负担，一千元的费用，民众必须要缴360元，那么640由医院和医保局报，申报费用的时候我们看到的总数是一千，医院没有跟民众收360元，他会受处分。台湾健保财源筹措，依投保薪资计算，依额外收入计算，抽香烟税，还有大乐透。

台湾健保一般保险费负担比率，当地政府出一成，企业出六成，自己出两成。个人的比例，如果家里两个人交保，保费就是三倍。补充保险费，有兼职所得，一个公司服务，另外一个公司兼职，那个公司不收保费，现在要收2%，薪水里面要提供2%给医保局。民众必须要缴纳，最贵就是医学中心，就是三甲，大概360元，急诊的牙科比较便宜是一般科，西医的门诊部分最贵是360元。现在价格比较便宜，这种价格弹性早就不见了。

台湾健保门诊药品部分负担，一般的民众都要付的。健保就是身上带的IC卡，里面挂着一些资料，最近因为这个信息把它做得比较好，我们去这个诊所的看病，上一个电脑才能看得见。还有一个最好的功能，以前的卡片要盖六个章，有一些被保险人一年看病看了七千多次，我们就去调查，平均一天看20次，有没有医院跟他一起串通作弊，他还没有，他台湾头跑到台湾尾，后来调查出来这个人的身体还不错，经济能力还不错，付得起每个医院的挂号费，他这个病不应该有什么大碍，他就是在小诊所，从来没有去过大医院，这是就医习惯的异常。

非典的时候，我们用这个IC卡去追溯，接触到一些所谓的高危险，或者有感染的人的流向，他有感冒，然后又接触到，已经被确诊个案的时候，他到底去了哪里，我们用IC卡追踪，第一时间他上船，他一上船，我们第一时间就发现了他。健保IC卡还有高利用率的案件管理，这个里面可以放电子钱包，也可以做一些所谓商业的用途，来做一些小的消费。台湾每一百人大概有13.77%的住院，看病的比例是非常高的，临床上合理的大概在10-11次，从来没有出现过这个数字。看西医一年看八次，台湾里面最大的门诊量产生在诊所。台湾70%的服务量在诊所，用掉30%的费用，医院是反过来的，30%的服务量，但费用占到70%。

西医医院百分之百的特约，照顾弱势族群主要是政府来处理，满意度在70%左右。健康指数在中间，费用大概在GDP的6.6%。我们的政策，杜博士提的经济理论，在这个地方有点验证，因为独家，他用独家的项目各单价买，变成这个数量。所以我们在台湾，这个问题必须要进行研究的，供给是日以继夜的，单价数量被固定的，医疗机构只能提高使用和服务。

台湾健保支付标准共同拟定会议，邀请下列代表参加，主管机关代表一人，专家学者二人，被保险人代表二人，雇主代表二人，保险医事服务提供者代表三十一人。现在标准调整有几千项，一直在增加，台湾是内、外、妇、儿、急诊人员“五大皆空”。台湾不是一个最好的制度，盲目的一些竞争，没有秩序，台湾医院的医生每天像熊猫一样，这么多的病人，台湾没有排队的，台湾只有病床不够用。

因为时间的关系，我把后面稍微讲一下，台湾对于一些严重违规的，是要罚锾的，减少不当医疗，进来比较严格，加入有违规，先罚2-20倍，送给检察官，按健保就停业，或者扣钱。

药品费用分配比率目标，药品加成改成药事服务费，我常常在调所谓的药价，这个一定会两败俱伤，调到最后药商关门了，调到最后他也一样拿价差，假如今年最多做1400，明年把多的调回来，以后药价交叉每一年查，都是不伤筋动骨，只调五六十个人，把超购目标值，在下一个年度里面调回来。最后要做一些医疗科技评估，大部分药品开始，还在学习。

来源：中国医改评论