十年医改，成绩不容置疑。但与中国已经建立起世界最大的医保伞称号相比，问题大于收获。

在十八大工作会议上，发改委副主任朱之鑫宣称中国已经织起了全世界最大的医保伞。截止到2011年，我国基本医疗的覆盖率高达95%，农村合作医疗覆盖率高达97%。

政府官员基于数据做出的判断本不容置疑，但民众对此并不买账。群众的感受并不是很明显，医患矛盾也没有明显缓解。

究其原因，不在于民众要求过高，而是“数据成绩”实有被夸大之嫌。一些地方政府为了完成对养老、失业、医疗等各种保险下达的重重指标，高压之下，采取的办法大都是“扩面征缴”，使得数据失真。世界最大医保伞的称号也就失去其本真意义。

数据失真之外，还有钱的问题——政府财力的支付能力问题已经被媒体质疑，居民承担部分存在不断增加趋势；资金的后期监督问题——是否将这笔钱真正用于医保同样制约着医保伞的质量。

被夸大的“数字”

2012年11月12日，在十八大新闻中心举办的第四场记者招待会上，国家发改委副主任朱之鑫表示，中国的医改已经织起了全世界最大的医保伞。他说，十年前，在我国能够站在这个保护伞下的只有9401万国有企业的职工；2003年，农民站进来了，城乡的困难群体站进来了；2007年，城镇没有工作的老人、儿童、大学生也都站进来了。如今，基本医疗保障已经覆盖了全国95%以上的人群，成为世界上最大的医保网。

现实情况是数据本身仍有较大疑问，不少地方虚报现象严重，实际缴费人数存在缺额。据《每日经济新闻》报道，2012年5月，中国人民大学公共管理学院社会保障研究所所长李珍发现的一组数字，反映某地城镇居民医保实际缴费人数占参保人数不到三成！。

山东某地人社系统的一名官员表示，在正常的情况下，参保人数和实际缴费人数应该是一个数，但现在很多地方的共同表现是：实际缴费人数与参保人数并不对等。

这一现象在部分地区较为普遍，并已持续多年。在李珍看来，社保领域内，或许存在着一定的“吃空饷”现象。

而据记者掌握的某地城镇居民医疗保险运行情况显示，截至2011年底当地参保人数达到9万多人，但城镇居民实际缴费人数为2.5万多人，占参保人数的27%，存在严重的只参保不缴费现象。

某市医保管理局负责人曾透露，现在的实际缴费率不高，居民续保意识不强。“截至2011年3月，市区城镇居民实际缴费人数仅有80%，与申报登记人数尚有较大差距。”

再以山东蓬莱市为例，“2009年全市参加社会保险人数为53216人，实际缴费人数为38568人，二者相差14648人。”蓬莱市人社局于新礼科长表示，这两年来，实际参保人数和实际缴费人数之间还存在一定差距，只不过慢慢在缩小。

一些地方政府为了完成对养老、失业、医疗等各种保险下达的重重指标，高压之下，采取的办法大都是“扩面征缴”，使得数据失真。

按照常住人口计算，2011年我国城镇常住人口基本医疗保险覆盖率不到70%。但考虑到农民工进入城市以后仍参加农村合作医疗，因此要把这部分人剔除出去。2011年，农村应参加合作医疗的总数是8.53亿人（2011年农合覆盖率97.5%，人数8.32亿人，据此计算得到应该参加总数），目前统计农村总人口6.57亿人，那么农村流入城市人口为1.96亿人。城市总人口6.91亿人，去掉农村流入人口应该是4.95亿人，目前参加保险人数4.27亿人（参保总人数4.73亿人去掉农民工0.46亿人），那么城镇户籍人口参保率计算大约为86.3%。

“大成绩”下的不和谐

对于大量参加“新农合”的中西部农村人口来说，虽然政府用在新农合和城镇居民的医疗保险补助从过去的80元增加到现在的240元，但是这些钱只够看一次感冒的，对于慢病来说，钱太少了。

虽然数据显示基本医保覆盖高达95%，但“成绩”下的不和谐还较多，无论是农村还是城镇都面临较大的争议。

据国务院发展研究中心葛延风2010年11月发表在《中国人事报》上文章数据显示，我国不同保障项目间的差距以及同一保障项目的地区间差异较大。从不同项目间的情况看，城镇职工基本医疗保险人均筹资额全国平均约为1700元左右，大致为新农合人均筹资额的10倍；同一项目地区之间的差距也很大。以新农合为例，北京市已经超过500元，而许多中西部地区农村则只有120元（2011年提到200元，2012年将提到240元）。筹资水平低，报销比例也低，相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重，经济风险得不到有效化解的情况仍较为普遍。

而居民承担的部分在不断增加的趋势，更加令人担心。

2012年缴费年度，广州市拟大幅提高缴费水平，升幅高达50%—108%。广州市人社局发布《关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知(征求意见稿)》后激起全城热议。

2012年10月新华网江苏频道报道，南京将提高2013年度城镇居民基本医疗保险筹资和财政补助标准，老年居民的筹资标准提高120元，其他居民的筹资标准提高60元，学生儿童的筹资标准提高80元。

2013年开始南京市提高居民医保的筹资标准，其中老年居民、其他居民提高到720元，个人缴费分别要多掏60元、20元。

2012年北京地区，城镇学生儿童个人缴费金额提高了50元，涨了一倍。

2012年1月开始新疆乌鲁木齐市提高城镇居民基本医疗保险的筹资标准，个人缴费部分多缴10元至30元。

2012年重庆城乡居民合作医疗保险一档个人参保缴费有变，从每人每年30元提至50元。

相信未来因为城镇居民基本医保缴费水平大幅提高导致不少市民退保不是危言耸听。

未来面临的几大难题

十年医改，成绩不容质疑，但更不应被过分夸大。改革已经进入深水区，未来面临的困难更多。

1.医疗费用支出的难题

复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联对《第一财经日报》表示，医改将来遇到的第一个问题是，随着医疗服务量的增加，医疗费也会增加，如何合理控制费用，成为未来的一大问题。合理控制费用，关键还是要降低个人自付部分。目前个人自付部分还是比较高，可以通过提高报销水平、大病补偿等进一步降低自付部分。目前在医疗总费用中，要将个人承担的部分降低到30%以下。个人自付下降，就要求财政投入或保险比例上升。目前财政投入占35%，过去曾经一度降为15%，现在还要增加，但是增加到多少还不知道。但政府全包是不可能的，未来五年，要达到40%还是能够做到的，如果保险所负担的比例也达到40%左右，那么个人部分就可以下降到20%左右。

中国医院协会民营医院管理分会会长、卫生部医政司原司长于宗河表示，中国整个医疗费用应该提高，总量增加投入，达到GDP的6%~9%，一部分用于老百姓，一部分用于医务人员。现在减少整个社会的投入，而是政府要多拿钱，但是到了下面又拿不出钱来，其实这是不对的，没有解决根本问题。

中华医学会党委书记、卫生部卫生统计信息中心原主任冯世良持不同意见，他认为财政投入不可能再有多少增长空间，我们希望医保学美国走商业化，有些保险让社会上的保险公司来承担，个人的投入也要加大，但是需要政府的引导和监管，动员社会资本和海外资金进入保险行业来共同参加商业医疗保险。虽然政府用在新农合和城镇居民的医疗保险补助从过去的80元增加到现在的240元，但是这些钱只够看一次感冒的，对于慢病来说，钱太少了，特别是新农合。

2.民营医院吸引人才难问题

对于民营医院存在的问题，于宗河表示，民营医院数量上应该不少了，占30%以上，以“医院”注册的近8000家。但是生存状况并不是很好，主要是诚信上有一定的问题，一旦曝光，政府部门就不敢再给予它政策支持了。在政策上，虽然对人和单位有一定的限制，但是相对来说还是比较宽松。但民营医院很难吸引到人才，特别是全国知名的专家，这不是一时能解决的，它是一个社会现象。多点执业的政策下发之后，但是不好落实。在目前的中国，让医生作为一个自由人还不是很现实。让医生丢掉身份，既不属于这个医院也不属于那个医院，他的身份和地位就没有了，所以多点执业很难执行下去，对民营医院的人才也会有比较大的影响。

沈阳维康医院院长刘岚认为，我们民营医院要做的工作要多一些，为老百姓多想一些，虽然我们没有取消药品15%的加成，但是我们的药品价格也比公立医院的药价低，因为我们的进价低。国家对民营医院支持力度很大，但是与公立医院相比，仍然存在着不公平，医院的扩建很难，而且医生的职称晋升也很难，我们希望能与公立医院一样，被公平对待。

3.基层医疗能力问题提高的难题

未来五年，基本药物制度还将面临什么样的问题，胡善联表示在基本药物方面，在307种的基础上，各省市都进行了种类和数量的补充，下一步要增加到600多种，这是数量上的增加。随着零差率的执行，数量增加后，政府补偿就多，有的地方补偿能够及时到位，有的地方做的不是很好，直接影响到基层医务人员的积极性。但是药品零差率销售后，减少了15%的加成，药价下降不是很明显，老百姓感觉不是很深刻。所以下一步药价怎么定，流通环节怎么解决，都需要进一步做工作。在解决药价的同时，要注意药品质量的问题，同时也需要注意医药企业的科学发展。基层医疗机构执行药品零差价后，实行绩效工资，医务人员反映也比较大，甚至出现把病人推到别的单位去。

未来提升基层医疗机构服务能力的问题，广东省卫生厅副厅长廖新波表示对于医改模式，我们已经有了方向，但是还找不到实现它的路径，或者说只有大道，还没有通往各个家庭的小路。在基层，重要的是人才的合理使用。现在乡村医生的服务能力差距较大，这必须从政策上进行修订，让更多的人到基层去。现在各地都有自己的办法，有的地方是给予政府补贴、住房优惠，到了以后有事干，但有些地方工资差距让他们做不长。

4.解决医患矛盾的难题

大家的视野更多的集中在医患矛盾中患者的地位及其利益保护。而这个事件的另一面也同样重要——医患矛盾中医生的处境以及如何规范促进他们的能动性。

饶克勤认为，现实的困惑是如何调动医务人员积极性。北京大学联合若干单位进行医务人员调查：从医务人员现实工作时间来看，平均超过50个小时/周，法定工作40个小时；从医生实际收入来看，85%以上医务人员认为劳动和收入不相符合；在医患关系方面，32%的医者在过去半年中遭受过语言和躯体暴力。

对于公立医院改革试点下一步将如何走的问题，胡善联表示公立医院改革的矛盾点在于如何调动医务人员的积极性，从目前来看是有障碍的，取消药品加成之后，医生加大了检查费。前三年各地都在自己搞自己的，三年后要总结经验，根据各地的实际情况进行推广，制定相对统一的政策进行推广。

总的来说公立医院改革核心重在制度建设。制度主要有五个方面的重点，举办主体与可持续筹资体制；支付方式与科学的支付制度；组织变革与有序的医疗体系；政府职能与规范的监管体系；职业精神与和谐的医患关系。

注：本文综合《每日经济新闻》、《中国人事报》、新华网江苏频道、人民网、《第一财经日报》相关报道

来源：大公财经