科学的医保付费方式是让患者看病不贵的关键

熊茂友

从今年7月1日开始，北京市将有5家市属公立医院进行改革试点，试点包括实行医药分开、取消药品加成、提高挂号费和诊疗费收费标准，设立医事服务费等改革内容。前不久，笔者应中国医药报邀请，参加了其举办的圆桌会议。本人就北京市公立医院改革试点发表了以下两点认识：

认识之一：如果不选用科学的医保付费方式，仅靠医药分开和取消药品加成，依然无法让患者看病不贵。理由是：

其一，从理论上分析，导致患者看病贵的原因至少是六个方面：过度用药、药价虚高、过度检查、过度手术、乱收费、造假骗保。而医药分开和取消药品加成仅对上述前两个原因起作用，而对后四个原因毫无作用。如果医院采取“堤内损失堤外补”方法：将过度用药向过度检查、过度手术和乱收费等方面转移，患者看病负担依然会十分沉重。

其二，从事实上看，现在全国的基层医疗卫生机构普遍取消药品加成，这些地方虽然药品“明扣”没有了，但“暗扣”依然存在。既然有药品回扣存在，自然过度用药的动力同样存在。所以取消药品加成也无法解决医院过度用药问题。

其三，医院的医药分开不可能在住院中分开，因为如果住院让患者或家属到药点去找药，这不仅不方面，还会导致更多的医疗纠纷。门诊可让患者在医院开方到药店配药，而事实上患者早已有持医院门诊处方到药店买药的自由。所以药房从医院分离出来的实际意义并不大。

其四，医院实行了医药分开和取消药品加成后，为了弥补医院的损失，政府必须增加财政投入。而政府的财力是有限的，必然会减少对医保和新农合的财政投入，因而影响医保和新农合保障水平的提高。还据说有不少省份，因无力支付基本药物“零差价”补贴资金，不得不在药品招标时向中标企业收取5%或8%的卫生促进基金，而药品中标企业所付出的成本还得要转嫁到患者头上。

其五，对医院的医药分开和取消药品加成所造成的损失，财政依据什么来补贴，这也是一大难题。按就诊人次补贴？可是医院对分解就诊人次早就有非常丰富经验；按医院规模补贴？这会形成“干多干少、干好干坏一个样”的大锅饭机制；按实际用药金额的一定比例补贴？这就会回到鼓励医院过度用药的老路上去。这也就是说，这种财政补贴，政府不仅补不起而且补不好。

其六，实行药品零差率后，政府必然会对这些药品的品种数量进行严格限制，这会给医生和患者看病带来不方便。现在有大量患者从乡镇卫生院推向县医院，今后可能有不少的患者由县医院推向地市医院。

其七，为了弥补医院的药品收入损失，政府提高医院的诊疗、手术和护理等收费标准。虽然这几项费用可以纳入报销范围，可是报销也是有比例的，尤其是县级以上医院的城居医保和新农合患者，个人承担的比例更大。如果诊疗、手术和护理也像药品和检查一样，再冒出一些不能报销的全额自费项目，那么由患者个人还会更多承担的费用。

由上可知，如果不实行医保付费方式的创新，仅靠医药分开和取消药品加成，最终的结果是：患者看病依然贵，医院工作积极性更低，政府财政负担更重。

认识之二：只要选用科学的医保付费方式，并有与之相配套的措施，即使不实行医药分开和取消药品加成，也能让患者看病不仅不贵而且不难。

业内人士都知道，要让中国13亿人病有所医的关键是全民医保，而全民医保的关键是选用科学的医保付费方式。可以说医保付费方式是中国新医改成败的关键的关键。那么什么是科学的医保付费方式？

因按项目等传统付费方式已被逐渐淘汰，所以国家新医改方案要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。总额预付已被实践证明，不能有效遏制医保基金浪费和流失，尤其是最近在上海和保定发生的医院推诿医保病人事件，让总额预付更是饱受诟病；而按病种付费因覆盖范围有限，而且操作复杂、成本高，也让推广受限。因而，被国家新医改方案要求“积极探索”首位的按人头付费才是我国目前比较理想的医保付费方式。

当然按人头付费也不能简单操作，必须采用能让参保人有定期选择医院定点自由的竞争性按人头付费，而不是像计划经济年代职工个人没有选择医院定点自由的垄断性按人头付费。而且按人头付费不仅用于门诊而且应同时用于住院和预防保健。

按人头付费的关键作用是改变长期以来让医院自己点“菜”由别人（政府、企业和患者）买单的不合理运作机构，将让医院自己点“菜”自己买单。如果是医院自己买单，即使不实行医药分开、不取消药品加成，医院不仅会自觉控制过度用药、药价虚高，而且还会自觉控制过度检查、过度手术和堵塞骗保漏洞。如果是医院自己买单，那么医院必然会合理点“菜”和买“菜”，药商和药厂也会合理卖“菜”和做“菜”。受益的首先是患者，同时还有医院、药厂、药商和政府。

采用按人头付费还必须有多项合理配套措施。首先是在一个医保统筹地区建立多家能相互竞争，以综合性大医院为龙头，有多家专科医院为成员，有众多社区卫生服务机构为网络的大型紧密型医院集团。比如，全国社区卫生服务和双向转诊的典型——大庆油田医院集团就是一家，有2家三甲综合性医院、9家成员医院（其中有多家专科医院）、14家社区卫生服务中心、59家社区服务站，覆盖大庆市55万服务人口（占大庆市总人口1/3）的大型综合性医院集团。普通的县级医院能治愈90%以上的疾病，这种医院集团无疑小病、大病的治疗和预防应都不成问题。如果在一个医保统筹地区有多家这样的医院集团，参保人的门诊、住院和预付保健都可以按人头包干给他们，这样参保人看大小病，不仅不贵而且不难，尤其是医院集团还会自觉做好预防保健工作，从而提高参保人的身体健康水平。

如果通过建立让点“菜”者自己买单的机制，医院集团能自觉合理点“菜”，就没有必要实行医药分开和取消药品加成，那么政府就可将用于医药分开和取消药品加成的财政补贴集中投向全民医保和新农合，这不仅可以大幅度提高全民医疗保障水平，而且还可大大减轻政府的财政压力。

按人头付费方式，还需要利用多元化办医政策，建立更多的民营医院，尤其是民营医院集团，通过强大的竞争压力促使公立医院自觉改革、真正改革，而不只是走过场和瞎折腾。

本人上述建议归纳起来是：“1”（选用科学的按人头付费方式） +  “N”项相应配套措施（建立大庆式医院集团、政府集中投资全民健康保险、建立多元化办医格局……） = 早日让中国13亿人看病不贵、不难。

本人还建议，由国家医改领导小组出面在大庆市进行医保按人头付费试点。只要试点的决定一公布，大庆市政府就会以最快的速度建立另一家以市人民医院为龙头，以其它医院为成员，并有众多城乡社区卫生服务机构为网络的紧密型综合性大型医院集团，以此与大庆油田医院集团竞争医保资源。如果能利用社会资本再建一家实力相当的非公立医院集团与公立医院集团展开公平竞争，自然更理想。如果这一建议国家能采纳，大庆市即便不用医药分开，不用取消药品加成，不用财政花钱去补贴药品零差率，不用增加患者的诊疗费、手术费和护理费负担，不用政府去强制药品集中招标采购和统一配送，政府只是集中投资全民健康保险（即防病与治病保险），并做好医药市场监管工作，大庆市也能在全国以最快的速度实现患者看病不贵不难的目标。如果大庆试点成功就可逐步向全国推广，让全国13亿人民早日看病不贵、不难。

（该文章中的主要内容刊登在2012年6月11日中国医药报上）

科学的医保付费方式是让患者看病不贵的关键

熊茂友

从今年7月1日开始，北京市将有5家市属公立医院进行改革试点，试点包括实行医药分开、取消药品加成、提高挂号费和诊疗费收费标准，设立医事服务费等改革内容。前不久，笔者应中国医药报邀请，参加了其举办的圆桌会议。本人就北京市公立医院改革试点发表了以下两点认识：

认识之一：如果不选用科学的医保付费方式，仅靠医药分开和取消药品加成，依然无法让患者看病不贵。理由是：

其一，从理论上分析，导致患者看病贵的原因至少是六个方面：过度用药、药价虚高、过度检查、过度手术、乱收费、造假骗保。而医药分开和取消药品加成仅对上述前两个原因起作用，而对后四个原因毫无作用。如果医院采取“堤内损失堤外补”方法：将过度用药向过度检查、过度手术和乱收费等方面转移，患者看病负担依然会十分沉重。

其二，从事实上看，现在全国的基层医疗卫生机构普遍取消药品加成，这些地方虽然药品“明扣”没有了，但“暗扣”依然存在。既然有药品回扣存在，自然过度用药的动力同样存在。所以取消药品加成也无法解决医院过度用药问题。

其三，医院的医药分开不可能在住院中分开，因为如果住院让患者或家属到药点去找药，这不仅不方面，还会导致更多的医疗纠纷。门诊可让患者在医院开方到药店配药，而事实上患者早已有持医院门诊处方到药店买药的自由。所以药房从医院分离出来的实际意义并不大。

其四，医院实行了医药分开和取消药品加成后，为了弥补医院的损失，政府必须增加财政投入。而政府的财力是有限的，必然会减少对医保和新农合的财政投入，因而影响医保和新农合保障水平的提高。还据说有不少省份，因无力支付基本药物“零差价”补贴资金，不得不在药品招标时向中标企业收取5%或8%的卫生促进基金，而药品中标企业所付出的成本还得要转嫁到患者头上。

其五，对医院的医药分开和取消药品加成所造成的损失，财政依据什么来补贴，这也是一大难题。按就诊人次补贴？可是医院对分解就诊人次早就有非常丰富经验；按医院规模补贴？这会形成“干多干少、干好干坏一个样”的大锅饭机制；按实际用药金额的一定比例补贴？这就会回到鼓励医院过度用药的老路上去。这也就是说，这种财政补贴，政府不仅补不起而且补不好。

其六，实行药品零差率后，政府必然会对这些药品的品种数量进行严格限制，这会给医生和患者看病带来不方便。现在有大量患者从乡镇卫生院推向县医院，今后可能有不少的患者由县医院推向地市医院。

其七，为了弥补医院的药品收入损失，政府提高医院的诊疗、手术和护理等收费标准。虽然这几项费用可以纳入报销范围，可是报销也是有比例的，尤其是县级以上医院的城居医保和新农合患者，个人承担的比例更大。如果诊疗、手术和护理也像药品和检查一样，再冒出一些不能报销的全额自费项目，那么由患者个人还会更多承担的费用。

由上可知，如果不实行医保付费方式的创新，仅靠医药分开和取消药品加成，最终的结果是：患者看病依然贵，医院工作积极性更低，政府财政负担更重。

认识之二：只要选用科学的医保付费方式，并有与之相配套的措施，即使不实行医药分开和取消药品加成，也能让患者看病不仅不贵而且不难。

业内人士都知道，要让中国13亿人病有所医的关键是全民医保，而全民医保的关键是选用科学的医保付费方式。可以说医保付费方式是中国新医改成败的关键的关键。那么什么是科学的医保付费方式？

因按项目等传统付费方式已被逐渐淘汰，所以国家新医改方案要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。总额预付已被实践证明，不能有效遏制医保基金浪费和流失，尤其是最近在上海和保定发生的医院推诿医保病人事件，让总额预付更是饱受诟病；而按病种付费因覆盖范围有限，而且操作复杂、成本高，也让推广受限。因而，被国家新医改方案要求“积极探索”首位的按人头付费才是我国目前比较理想的医保付费方式。

当然按人头付费也不能简单操作，必须采用能让参保人有定期选择医院定点自由的竞争性按人头付费，而不是像计划经济年代职工个人没有选择医院定点自由的垄断性按人头付费。而且按人头付费不仅用于门诊而且应同时用于住院和预防保健。

按人头付费的关键作用是改变长期以来让医院自己点“菜”由别人（政府、企业和患者）买单的不合理运作机构，将让医院自己点“菜”自己买单。如果是医院自己买单，即使不实行医药分开、不取消药品加成，医院不仅会自觉控制过度用药、药价虚高，而且还会自觉控制过度检查、过度手术和堵塞骗保漏洞。如果是医院自己买单，那么医院必然会合理点“菜”和买“菜”，药商和药厂也会合理卖“菜”和做“菜”。受益的首先是患者，同时还有医院、药厂、药商和政府。

采用按人头付费还必须有多项合理配套措施。首先是在一个医保统筹地区建立多家能相互竞争，以综合性大医院为龙头，有多家专科医院为成员，有众多社区卫生服务机构为网络的大型紧密型医院集团。比如，全国社区卫生服务和双向转诊的典型——大庆油田医院集团就是一家，有2家三甲综合性医院、9家成员医院（其中有多家专科医院）、14家社区卫生服务中心、59家社区服务站，覆盖大庆市55万服务人口（占大庆市总人口1/3）的大型综合性医院集团。普通的县级医院能治愈90%以上的疾病，这种医院集团无疑小病、大病的治疗和预防应都不成问题。如果在一个医保统筹地区有多家这样的医院集团，参保人的门诊、住院和预付保健都可以按人头包干给他们，这样参保人看大小病，不仅不贵而且不难，尤其是医院集团还会自觉做好预防保健工作，从而提高参保人的身体健康水平。

如果通过建立让点“菜”者自己买单的机制，医院集团能自觉合理点“菜”，就没有必要实行医药分开和取消药品加成，那么政府就可将用于医药分开和取消药品加成的财政补贴集中投向全民医保和新农合，这不仅可以大幅度提高全民医疗保障水平，而且还可大大减轻政府的财政压力。

按人头付费方式，还需要利用多元化办医政策，建立更多的民营医院，尤其是民营医院集团，通过强大的竞争压力促使公立医院自觉改革、真正改革，而不只是走过场和瞎折腾。

本人上述建议归纳起来是：“1”（选用科学的按人头付费方式） +  “N”项相应配套措施（建立大庆式医院集团、政府集中投资全民健康保险、建立多元化办医格局……） = 早日让中国13亿人看病不贵、不难。

本人还建议，由国家医改领导小组出面在大庆市进行医保按人头付费试点。只要试点的决定一公布，大庆市政府就会以最快的速度建立另一家以市人民医院为龙头，以其它医院为成员，并有众多城乡社区卫生服务机构为网络的紧密型综合性大型医院集团，以此与大庆油田医院集团竞争医保资源。如果能利用社会资本再建一家实力相当的非公立医院集团与公立医院集团展开公平竞争，自然更理想。如果这一建议国家能采纳，大庆市即便不用医药分开，不用取消药品加成，不用财政花钱去补贴药品零差率，不用增加患者的诊疗费、手术费和护理费负担，不用政府去强制药品集中招标采购和统一配送，政府只是集中投资全民健康保险（即防病与治病保险），并做好医药市场监管工作，大庆市也能在全国以最快的速度实现患者看病不贵不难的目标。如果大庆试点成功就可逐步向全国推广，让全国13亿人民早日看病不贵、不难。

（该文章中的主要内容刊登在2012年6月11日中国医药报上）