武警总医院眼科 副主任医师 陶 海    医师 柳川

     正常人的两只眼睛除了看近时双眼会稍内聚以外，向其它各方运动都是同向的、协调一致的。反之，一只眼睛在看东西的时候，而另眼不能注视目标而偏向一边、或偏上偏下，双眼呈分离状态就叫做斜视。斜视可以分为共同性斜视、麻痹性斜视和特殊类型性斜视三大类。

典型病例1：乐乐，4岁，看东西总是“对眼”，家里人很着急，到了医院检查，医生说乐乐的眼睛是“共同性内斜视”。共同性斜视是指眼球运动无障碍，向各方注视斜视度无明显差异，即不论用哪一只眼注视，斜视度不变，是最常见的小儿斜视。

典型病例2：萌萌，3岁，他的爸爸妈妈发现她总喜欢歪着头看电视，甚至有时走路的时候也总歪着脑袋。这是怎么回事呢？医生说萌萌这样是因为眼睛斜了，他的父母很惊讶，眼睛斜了，头怎么会歪呢？医生说萌萌属于麻痹性斜视，由于眼肌麻痹，视物成双，为克服复视，采用偏头、侧脸、抬颌等特殊的头位来补偿，医学上称为“代偿头位”。

典型病例3：  波波，7岁，2年前不小心树枝扎到了左眼睛上，从此左眼的视力很差，约半年后，波波的妈妈发现波波向前看时，左眼睛黑眼珠往耳朵方向跑，这是怎么回事呢？医生说波波这是“左眼废用性外斜”，也叫“知觉性外斜视”，属于特殊类型斜视。

儿童时期容易发生斜视的原因

（1）发育不完善：儿童，尤其是婴幼儿双眼单视功能发育不完善，不能很好地协调眼外肌，任何不稳定的因素都能促使斜视的发生。人的单视功能是后天逐渐发育的，这种功能建立与视觉功能一样是反复接受外界清晰物像的刺激，逐渐地发育和成熟起来的。婴儿出生后2个月只有大体融像，精确融像功能的建立要持续到5岁以后，立体视建立最迟，6～7岁才能接近成人。所以说5岁前双眼单视功能未完善期间，是儿童斜视的高发期。（2）先天异常：这种斜视多由先天眼外肌肉的位置发育异常，眼外肌本身发育异常，中胚叶分化不全，眼肌分离不良，肌鞘异常及纤维化等解剖上的缺陷或支配肌肉的神经麻痹所致。也有的由于生产过程中，使用产钳造成婴儿头面部损伤或母亲生产时用力过度致胎儿颅压升高产生大脑点状出血，而出血刚好在支配眼球运动的神经核处引起眼外肌麻痹。此外，也有遗传因素，斜视眼在家族中遗传不是全体成员，这种缺陷往往是间接遗传到下一代子女身上。一般出生6个月内发生斜视称先天性斜视，它不具备建立双眼视物的基本条件，对视功能的发育危害最大。（3）眼球发育特点使儿童易患斜视：由于儿童眼球小，眼轴短，多为远视眼，又因儿童角膜及晶体屈折力大，睫状肌收缩力强，即调节力强。这样的儿童想看清物体就需要更多的调节力，同时双眼也用力向内转产生了过量辐辏，容易引起内斜视，这种内斜视称调节性内斜。（4）眼球运动中枢控制能力不足：如果集合过强或外展不足或两者同时存在就产生了内斜；相反外展过强，集合不足或者两者同时存在，就产生了外斜。

小儿斜视不及时治疗危害大

由于斜视影响美观，斜视儿童常被人起绰号，给儿童心理蒙上阴影而造成其孤僻及反常心理。一般情况下，大部分斜视儿童斜眼的视力都有不同程度的降低，尤其多见于单眼性斜视。

交替性斜视患者双眼视力可能均正常，但是却仅能用一眼注视，除了不如正常人看物视野开阔外，更重要的是没有融像能力和立体视觉，不能准确分辨物体的前后距离。斜视患者不能从事诸如驾驶、测绘等需立体视觉的工作。

还有一些麻痹性斜视的患者，由于眼肌麻痹，视物成双，为克服复视，采用偏头、侧脸、抬颌等特殊的头位来补偿，医学上称“代偿头位”。这对儿童来说，不仅影响美观，还会导致全身骨骼发育畸形。 由此可见，斜视的危害不仅影响美容，为了减少、避免上述的严重并发症，必须认真对待，及早治疗。

儿童斜视为什么要散瞳验光和配镜治疗？

从调节和斜视间的密切关系看，远视眼容易导致内斜视，近视眼容易发生外斜视。另外，良好的视力是正常视网膜对应和两眼共同固视的基础，不同视也可引起斜视、弱视。可见斜视、弱视与屈光异常的关系很密切，故散瞳验光是儿童斜视检查的首要步骤。配戴眼镜矫正屈光不正是治疗儿童斜视的重要方法。有屈光不正的斜视儿童，特别是2～3岁发生且合并远视眼的内斜视儿童，更应戴镜治疗，因为此时用远视矫正眼镜治疗特别有效，可使眼的调节过度得以纠正，辐辏力恢复正常，许多儿童只需戴眼镜治疗一段时间，内斜视就能完全矫正。

斜视儿童的验光必须经过充分的睫状肌麻痹，即充分散瞳后才能进行，因为儿童的睫状肌很有力，调节能力强，容易因调节掩盖真正的屈光度，尤其是远视性屈光不正，不散大瞳孔验光是不准确的。

儿童斜视需要散瞳验光配镜的另一个原因是许多斜视儿童合并弱视，少部分由于斜视造成，大部分是由于同时合并屈光不正或屈光参差或两种以上原因兼有造成的。治疗斜视的同时，需要治疗弱视，而弱视检查和治疗的首要方法，也是散瞳验光和配镜。

眼镜配好后，必须坚持戴用，不可间断，除了睡觉外不可摘下。否则停戴数日，睫状肌再次紧张，再戴镜又会出现上述不适应的情况。儿童调节性内斜视一般要坚持戴用3个月至半年才可看出效果，不能操之过急。要坚持定期到医院复查，一般情况1～2月一次，观察戴镜后斜视度的变化及视力提高情况，以便医生随时了解治疗效果，根据患儿的变化情况制定下一步的治疗方案，及时调整度数。

哪些斜视需手术治疗？

除了完全由远视眼调节过度、辐辏过强引起的调节性内斜，戴镜可以使斜视全部矫正外，其他各类斜视基本都需要手术矫正。斜视手术后获得一定程度的融合功能将有利于维持眼球正位，眼球正位可使部分病人恢复正常的或一定程度的立体视，特别是间歇性或新近发病患者可望获得良好的双眼单视功能。故不论何种斜视，用保守方法及训练疗法无效时，如手术可使眼肌恢复正常协调一致的功能，斜视不但在原位时变为正位，而且各方向运动时同步一致，能双眼单视，有立体视，手术无不良并发症者，都可手术。

隐斜或间歇性斜视的患者，常诉眼疲劳，严重影响工作，一旦保守治疗（如戴负镜片或三棱镜等）失败，也可考虑手术治疗。手术矫正眼位能够减少过度集合，消除过度调节，使视疲劳症状减轻、消失。

有些患者为了消除复视或提高视力，常表现出代偿头位。头位偏、斜颈较重，影响美观，如手术能解决代偿头位且无并发症，也可作为斜视手术适应症。

麻痹性斜视或其他非共同性及共同性斜视时，患者常诉有复视，经戴镜及保守疗法半年以上无效时，可通过斜视手术消除复视，恢复一个或多个诊断眼位的双眼单视。如斜视手术仅能使眼位正位或基本正位，达到一定的美容目的，且术前病人已理解的，也可作为斜视手术适应症。

小儿斜视什么时候手术最好？

不同类型的斜视最佳手术时机不一样。出生后或6个月以内发现的先天性内斜视，手术应在双眼单视功能发育之前的1～2岁进行；6个月以后发生的内斜视，切不可马上手术，一定要先散瞳验光，如有远视，先戴足量矫正眼镜3～6个月，如果内斜完全矫正，则不必手术，继续戴镜即可治愈，如戴镜6个月以上，内斜仅是减轻，残存斜视应尽早手术，戴镜后斜视无变化者，更应早做手术。单眼性内斜视可先采用遮盖疗法，促使变成交替性斜视，然后再行手术，这样对恢复双眼单视功能更有利。如遮盖半年以上仍无效，也可手术治疗。

外斜视儿童应早期手术，尤其是间歇性外斜视，该病首选手术治疗，并应在未形成显性外斜，双眼单视功能尚未全部丧失之前尽早手术矫正。本病在4～6岁手术最佳。

双眼视力正常，散瞳验光无明显屈光不正，证明戴镜治疗无效，应尽早手术。斜视度很小且经常有变动的间歇性斜视暂缓手术，观察是否可以自愈，如斜视度逐渐加大再手术不迟。

斜视合并弱视的儿童原则上先治疗弱视，后治疗斜视。只有视力提高，手术效果才能巩固。但对于大度数的斜视要先矫正斜视，否则斜视眼不能很好地注视，弱视眼也无法很好治疗。对于合并有眼内疾患视力无法恢复的内、外斜视，手术宜在12岁以后进行，防止术后无双眼视控制而变成外斜视或外斜复发。

先天性麻痹性斜视，特别是有代偿头位的儿童应在3岁左右就手术矫正，而后天引起的麻痹性斜视则应尽力寻找病因，配合药物治疗，经半年治疗无效者方可考虑手术。

 以上所述只是关于小儿斜视的一些基本知识，家长可以通过这些知识只能对孩子的病情做一个大致的判断。事实上，小儿斜视的原因比较复杂，治疗方法也不尽相同，需要有经验的医生诊治。如果发现您的孩子有类似的症状，应及早去医院及诊断治疗，不要耽误。