焦虑障碍（Anxiety Disorders）——I

 

概述

恐怖症

惊恐障碍

广泛性焦虑障碍

强迫障碍

创伤后应激障碍

 

概述

1、历史

2、诊断分类

3、患病率

 

历史

神经症一词最早来自英国人 William Cullen在1769出版的《疾病分类系统》一书,原指神经系统的感觉异常。                   (沈渔邨,2002)

19世纪:有神经病理形态学改变的疾病都被从此概念中分离出去。

20世纪50年代:神经症被认为是没有神经病理形态学改变的神经功能疾病，曾译为神经官能症。                                         (钱铭怡,2006)

DSM-III 提出焦虑障碍的概念——将可观察、测量到有焦虑症状的障碍归其中;DSM-IV有改动。

中国的CCMD系统目前仍延用神经症的名称。

 

诊断分类

DSM-IV 中焦虑障碍的主要典型

 •惊恐障碍(伴有或不伴广场恐怖)

 •广场恐怖(无惊恐障碍)

 •特殊恐怖症

 •社交恐怖症

 •强迫症

 •广泛性焦虑障碍

 •创伤后应激障碍

 

临床症状

CCMD-3中神经症的主要类型

 •恐惧症(恐怖症)

   场所,社交,特定恐惧症

 •焦虑症

       惊恐障碍,广泛性焦虑

 •强迫症

 

患病率

国外:

美国:11.08%(Grant. Stinson.etal2004)

特殊焦虑症:6-12%;社交焦虑:10%;

强迫症:2-3%(Stein.b.m. Steckler.t.，2010）

国内:

神经症:

全国7地区:时点患病车15.11%(李淑然等,1993)

深圳:终生患病率为13.35%（张毅宏等.2005)

 

恐怖症(或恐惧症; phobia)

概述

临床表现

病因

治疗

 

概述

恐怖症是指接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪,患者采取回避行为,同时伴有焦虑症状和植物性种神经功能障碍的一类心理障碍。

恐怖症在人群中常见,是仅次于柳郁症、酒依赖,位于第三位的精神障碍。

 

患病率

美国

社交恐怖症终生患病率:11.1%(男）和15.5%(女）  (Magee. 1996)

特殊恐怖症的终身患病率大约为11%(其中男性7%,女性16%)   (Keller. 1994)

广场恐怖症终身患病率为5.3%(其中女性约占75%）。  (Keller, 1994)

 

中国

焦虑障碍:一个月的患病率为5.6%。 (Phillips et al.. 2009)

社交焦虑障碍:13岁到24岁的发病率最高,达到8%。  (张伟,2007)

 

ICD-10、DSM-IV和CCMD-3把恐怖症分为广场恐怖症、社交恐怖症和特殊恐怖症三类

(DSM-IV 认为广场恐怖症常伴发惊恐障碍——伴广场恐怖的惊恐障碍、不伴广场恐怖的惊恐障碍）

DSM-——症状持续6个月以上

CCMD-3——状持续3个月以上

 

临床表现

(1)广场恐怖症(agoraphobia)——场所恐饰症

(2)社交恐怖症( social phobia)

(3)特殊恐怖症( specific phobia)

 

广场恐怖症(agoraphobia）

又译场所恐怖症

 •病人害怕开放的空间或害怕离家

  •病人害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所,如商店、剧院、车厢或机舱等

广场恐怖症患者常伴发抑郁症状，占1/3~1/2

女性多于男性

 

DSM-IV诊断标准

对置身于某处感到焦虑,觉得难以逃脱（或感到难堪），或感到在发生意想不到的惊恐发作时得不到帮助。典型的广场恐怖易发生的情景:

独自离家在外;在一群人中或正在站队;

在一座桥上:在公共汽车、火车里。

（注:如只是某一个或一二个特殊情景，那就可以考虑特殊恐怖症;如果仅限于社交情景，那就应诊断社交恐怖症）

患者设法避免这种情景（例如回避旅行）或者带着痛苦忍受着，或者带着焦虑心情担心惊恐发作的发生,或者就此提出要有人陪伴。

排除社交恐怖症、特殊恐怖症、PTSD或离别性焦虑障碍等精神障碍引起的各种焦虑或恐怖性回避。(APA.2000）

 

主要表现

三个特点

1、焦虑症状

→担心昏倒,或失去自控;植物性神经功能激活的表观:惊恐发作

2、焦虑均在特定情境中发生

→人群拥挤的场合、封闭场所、难以立即逃到安全的地方等情境

3.回避行为

→立即从恐怖情境中逃走或回避恐怖情境

 

社交恐怖症(social phobias)

又称社交恐惧症,社交焦虑障碍等

 •对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为

 •恐惧的对象可以是某个人或某些人,也可以相当泛化

 •回避见人、所有公众场合

 •焦虑,面红、心慌、震颤、出汗、恶心、尿急等

 •多数患者起病于青少年

 

如恐惧被别人注视

恐惧自己会做出丢脸的言谈举止或表情尴尬

怕自己在别人面前张口结舌

怕吃饭时由于有人注视而丑态百出

恐惧得手发抖以致无法写字

害怕在公共场所呕吐等

在公共厕所里怕因恐惧而解不出小便

回避见人，所有公众场合

焦虑,面红、心慌、震颤、出汗、恶心、尿急等

 

DSM-IV诊断标准

A.患者对某种或多种社交场合有显著或持久的恐惧,在这些场合下,患者被暴露于不熟悉的人们面前或可能有人在注意或观察,害怕自己可能会作出一些使人难堪的行为或表现出焦虑虚状。如果系儿童,则是在与年龄相称的熟悉的人们交往时发生问题,或在同伴中出现焦虑,而不是与成人的交往问题。

B.一旦暴露于所害怕的社交场合下便引起焦虑,并可能出现与处境密切相联系的惊恐发作。如果系儿童,焦虑可表现为大哭大闹,发呆或从社交处境中退缩。

C.患者知道他的害怕是过分的或没有道理的。如果系儿童,这一点可以没有。

D.患者设法回避所害怕的社交场合,否则便要忍受极度的焦虑或痛苦)。

E.对恐处境的回避、焦虑性期待或者痛苦,显著妨碍了患者的生活、工作或社交活动,或者对于患有恐怖症感到极度的精神痛苦。

F.如患者年龄小于18岁,病程应持续至少6个月。

G.这种害怕或回避不是由于某种物质或一般性躯体状况所致的直接生理性反应,并排除其他精神障碍而引起的焦虑或恐怖性回避。

H.如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍,那么A的害怕也与之无关,例如不是害怕自己的口吃巴金森氏病的震颤、或神经性厌食或贪食症的异常进食行为。（APA.2000）

 

特殊恐怖症(specific phobias)

又译特定恐惧症

 •指对存在或预期的某种特珠物体或情境而出现的不合理焦虑。

 •恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器,以及特定的疾病等。

 

DSM-IV诊断标准

A.由于存在或预期某种特物体或情境(如飞行、高空或动物)而出现显著或不合理的持续害怕。

B.暴露于所恐惧的刺激时,几乎不可避免地立即产生焦虑,并可能出现仅限于此情境的惊恐发作。注:若是儿童，焦虑可表现为哭闹、发脾气或紧紧地拖住他人。

C.患者认知到这种害怕是不合理的或过度的。注:若是儿童,则无此项。

D.患者一般都设法避免这种情景,否则便以极度的焦虑或痛苦忍受着。

E、这种对恐怖情境的避免、焦虑的期待,或害怕反应,显著地干扰个人的生活,工作或社交,或者对于患有恐怖症感到极度的精神痛苦。

F、如患者年龄小于18岁,应少6个月病程。

G.排除其他精神障碍如强迫症、PTSD、分离性焦虑障碍、社交恐怖症、惊恐障碍而引起的焦虑，惊恐发作或恐怖性回避。

注明类型：

动物型

自然环境型(如高度、雷雨、水)

流血一注射一外伤型

情景型(例如飞机,电梯、闭室)

其他型(倒如,惊恐性地躲会导致窒息,呕吐或感染疾病的情境场合,如是儿童,躲避响声或某种服装）

                （APA.2000）

 

病因

生物学因素

恐怖症患者往往有家族史,一级亲属中约有15%;

同卵双生子与异卵双生子的同患率分别为24%和15%;

一些研究提示遗传因素的作用是有限的。

                                               （Carson et al.，1996)

 

心理社会因素

心理分析理论

恐惧是对抗焦虑的一种防御反应,而焦虑的产生根源在于无意识的本我冲动;

人们害怕为无意识的本能冲动所支配,通过置换的防御机制,焦虑就被某些外在对象或情境替代。                           (钱铭怡,2006)

如:4岁的小汉斯( Little Hans）对马的恐惧。           (Comer, 2002)

 

心理社会因素

行为治疗

 •恐惧反应可以经过条件反射而建立。

 •认为恐怖症的形成有二个步骤:

     第一,通过经典条件反射,一个人习得了对条件刺激(即中性刺激)的害怕反应;

    第二,为了减少条件性的害怕反应,习得了回避性条件刺激的行为。

这是一个操作性条件作用过程,它使得回避行为得到了强化而长期存在。 （Mowrer, 1947）

模仿学习的观点,认为恐惧反应是通过观察、模仿学习而形成的。

 

心理社会因素

认知理论

恐怖症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性,过分担心某一消极事物将会发生。

 •如社交恐怖症:在意他人评价,自我贬低、自我挫败一恶性循环

 

社交焦虑的认知理论模型（Clark ＆ Wells，1995）

 

治疗

药物治疗

 •辅助治疗作用:缓解患者的焦虑情绪或伴随的抑郁情绪

心理动力学治疗

  ——对于被压抑的内心冲突的领悟

认知行为治疗

 •系统脱敏法或暴露疗法

 •社交技能训练

 •放松训练

 •认知重建

 

 

惊恐障碍（panic disorder）

1、概述

2、临床表现

3、病因

4、治疗

 

概述

患病率

惊恐障碍终身患病率:3.8%

惊恐发作:5.6%。

女性多于男性。

                 （Katerndahl.1993）

 

临床表现

极度恐惧、焦虑状态的突然出现,并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。

主要症状:极度的恐惧、濒死感、末日感。

 

DSM-IV诊断标准

在一个独立的具有强烈恐惧或不适的阶段,此间下列症状中的四项（或更多）可能突然出现在10分钟内达到顶峰:

1.心悸或心跳加速

2、出汗

3.震颤或发抖

4.感觉气短(憋气)或窒息感

5.感觉猴部有堵塞感

6.胸部疼痛或不适感

7.恶心或腹部唯受

8.感到头晕、站立不稳或晕倒

9.现实解体(不真实感)或人格解体(感到非自己)

10.害怕失去控制或将要发疯

11.濒死恐怖

12.感觉异常(如麻木或刺痛感）

13.寒颤或潮热感                         （APA.2000）

 

CCMD-3诊断标准

惊恐发作

 •发作常突然产生

 •10分钟左右到达高峰

 •通常持续20-30分钟

 •极少超过1小时

 •通常每周1一2次

 

 •病程:

 •1个月内至少有3次惊恐发作

 •或害怕再发作的焦虑持续1个月(CCMD-3）

 

预后

  •病前功能状况良好,症状持续时间短暂者,大多预后较好

共病

  •抑郁症、其它焦虑障碍(如广场恐怖症、其他恐怖症等）

 

病因

生物学因素

——换气过度可激活自主神经系统,导致出现类似惊恐发作的表现,倒如眩晕、胸闷、虚弱。

——遗传

患者的一级亲属的患病率约7.7%---20.5%

                                   (Weissman.1993)

    同卵双生子的同病率为42%

异卵双生子的同病率为17%

                         （Skre.et al.，2007）

 

心理社会因素

心理分析

 •个体都有一些容易引起焦虑的冲动,同时也有对抗这些冲动的防御机制,当防御不成功,就会出现惊恐发作。此肘,以往轻微的焦虑情绪就有可能转化为突发而强烈的惊恐感,而且伴发丰富的躯体症状。

• 患者在童年期有较高水平的分离焦虑,或者经历过惊吓、虐待和创伤,也可能与成年后发生惊恐障碍有关。          （见钱铭怡,2006）

 

认知行为治疗

•患者对自己的躯体感受过度敏感,对这些感受作出灾唯化的解释和评价,形成一种恶性循环,并最终出现惊恐发作。

应激事件→大脑认知→焦虑

A        B       C

 

治疗

心理动力学治疗

行为治疗

 •逐级暴露法或系统脱敏法

 •放松法

认知治疗

 •认知重建

 

重点内容

恐怖症(场所、社交、特殊恐怖症)症状表现

惊恐障碍症状表现

对恐怖症、惊恐障碍的心理学解释

 

 

                  焦虑障碍II

—— 广泛性焦虑和强迫症

                Anxiety disorders II

                  GAD and OCD

焦虑障碍的诊断分类

DSM-IV中焦虑障碍的主要类型:

 •惊恐障碍(伴有或不不伴广场恐怖)

 •广场恐怖(无惊恐障碍)

 •特殊恐怖症

 •社交恐怖症

 •广泛性焦虑障碍

 •强迫症

 •创伤后应激障碍

                       APA.2000

 

恐惧和焦虑相关的障碍

 Fear and anxlety related disorde

Fear: an immediate alarm reaction to danger (Phobia)

恐惧:对危险的即时的警觉反应(恐怖症)

 Intense fear:(强烈恐惧)

  •generated by external events(PTSD）由外部事件引起(创伤后应激障碍)

  •generated by endogenous changes (Panic  disorder)由内部改变引起(惊恐障碍)

 Anxiety: anticipates future danger or misfortune  apprehensively (GAD ＆ OCD)

   焦虑:担心未来会发生危险或不幸(广泛性焦虑障碍&强迫症）

 

                  广泛性焦虑障碍

        （Generalized Anxiety Disorder，GAD）

1、概述

2、临床表现

3、病因

4、治疗

 

 

1、概述

患病车率

  •一般:2%-5%

 •我国:1.48‰(1986)

  浙江(2005)时点患病率:1.02%

   辽宁(2006)终生患病率：0.61%

性别情况

   •男:女=1:2

共病:

 •其它焦虑障碍e.g.，恐怖症和惊恐障碍

 •抑郁障碍

                                （参见钱铭怡，2006）

 

2、临床表现

核心症状:弥漫性焦虑

    •焦虑涉及的面广,有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑,总担心未来有什么不测的事情将要发生,终日志忑不安。

其它:

 •坐立不安；

 •难以集中注意力;

 •易激惹；

 •睡眠障碍等。

•交感神经功能亢进

   •涉及心血管,消化、呼吸、泌尿系统(如:心悸、胸闷、恶心、口干、尿频、多汗等）

                                                          (APA.2000)

 

DSM-IV诊断标准

A.对多种事件或活动(例如工作或学习)呈现出过分的焦虑和担忧(一种提心吊胆的等待和期待)，至少持续6个月以上。

B.患者感到难以控制自己不去担忧。

C.这种焦虑和担忧同时伴有如下6个症状中的至少3个(至少在6个月的大多数时间里存在)。注:儿童只需一项表现。

 •坐立不安或感到紧张

 •容易疲劳

 •思想难以集中或脑子一下子变得空白

 •易激怒

 •肌肉紧张

 •睡眠障碍(入睡困难，睡眠浅或易醒）

                                  （APA.2000）

D.排除发生在其他轴I精神障碍的焦虑和担忧,如惊恐发作时的焦虑和担心(惊恐障碍)、在公众场合感到难堪(社交恐怖症)、担心被污染(强迫症)、害怕离家或离开亲人(分离性焦虑障碍)、担心肥胖(神经性厌食症)、多种躯体不适的主诉（躯体化障碍)、担心患严重疾病(疑病症)以及创伤后应激障碍的焦虑和担心。

E.焦虑、担心和躯体症状造成了患者的严重痛苦,并且患者的人际交往、工作等社会功能严重受损。

F.排除由某种药物(如某种滥用药物、治疗药物）、躯体疾病(如甲亢)、心境障碍、精神病性障碍或广泛性发育障碍所致的焦虑症状。

                                （APA.2000）

 

病程

 •DSM-IV:6个月以上

 •CCMD-3:3个月以上

 

3、病因

生物学因素

 • 遗传

    •一级亲属:15%;普通人群:4%

                                          （Comer. 2002）

  •女性多于男性

                                           (参见钱铭怡，2006）

 •同卵双生子的同病率明显高于异卵双生子的同病率

 

心理社会因素

经典心理分析学派观点

 •自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是GAD的根源。

 •本我的欲望力求表现、自我不允许这些冲动的表现，导致了一种弥漫性焦虑。

 •未将焦虑转化为对事物的恐惧,而是泛化到一切刺激中。

 

行为理论观点:

 •GAD经过条件反射而形成,但条件刺激的范围更加广泛而已。

认知治疗观点

 •对危险作出过度评价——功能失调性假设导致形成病理性焦虑反应。

                              (e.g.. Barlow. 1988:见 Carson. 1996)

 

           恐惧和焦虑相关的障碍

       Fear and anxlety related disorders

 •Fear: an immediate alarm reaction to danger (Phobia)

恐惧:对危险的即时的警觉反应（恐怖症）

 Intense fear:(强烈恐惧）

  •generated by external events(PTSD)由外部事件引起(创伤后应激障碍）

  •generated by endogenous changes (Panic disorder)由内部改变引起(惊恐障碍)

 •Anxiety: anticipates future danger or misfortune

 apprehensively (GAD ＆ OCD)

 焦虑:担心未来会发生危险或不幸(广泛性焦率障碍&强迫症）

        （Leung YK，2005）

 

4、治疗

心理分析

 •主要是帮助患者认识到被压抑的心理冲突的真正根源   （Comer.2002）

行为疗法

 •有相对明确的焦虑情境——采用系统脱敏法

 •难以明确焦虑的对象和情境——采用放松训练

                         (见Davison& Neale.2000）

认知疗法

 •治疗要点是改变患者对外界刺激的“危险”评价

                         （e.g.. Barlow等,2004）

 

 

 

                  强迫症

          Obsessive-compulsive disorder     

1、 概述

以不能为主观意志所克制,反复出现的观念、意向和行为为临床特征。患者认识到这些观念和行为是不合理的,又无法放弃这些观念和行为,以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍。(参见CCMD-3)

 

患病率

我国(1986)12地区调查的患病率是0.03%

浙江(2005)时点患病率:0.10%

深圳(2005)患病车:5.56%

                (e.g. 向孟泽等，1986:石其昌等，2005)

男女比倒基本接近

                      (APA.2000)

约50%一70%的患者是在一次应激事件之后发病

 

2、临床表现

强迫观念（obsession）

强迫行为（compulsion）

 

强迫观念

表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头:

 •强迫思维

 •强迫性回忆

 •对立性思维

强迫表象:为反复呈现逼真、形象的内容,而强迫观念指抽象的思想。

强迫意向:又称强迫冲动，一种即将要行动起来的冲动感。

 

强迫行为

又称强迫动作,指重复一种无意义的行为:

 •强迫洗涤

 •强迫检查

 •强迫计数

对抗性或控制性强迫行为

 •复杂的有固定格式的行为组合,称为强迫仪式行为

约1/2的患者有柳郁症状

 

DSM-IV诊断标准

A、或者是强迫思维,或者是强迫动作:

强迫思维的定义是下列4者:

  •在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念或表象,会反复或持久地很不合时宜地阁头脑,以致引起显著的焦虑或痛苦；

  •这种思想,冲动意念或表象不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心;

  •患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念或表象,或者用其他思想或行动来中和它们;

  •患者认识到这些强迫性思想、冲动意念或表象都是他自己头脑的产物(并不是被强加的思想插入)。

               APA2000

 

  强迫动作的定义是下列二者:

患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或照应当僵硬执行的规则而不得不进行的反复行  为(倒如,洗手、排次序、核对)或精神活动（例如,祈祷、计数、默默地重复字词)；

这些行为或精神活动目的在于预防或减少痛苦,或为了预防某些可怕事件或情景的发生;然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设想的中和或预防作用,或者实际上是明显过分的。

                   APA 2000          

B. 在病程中的某一时,患看自己曾认识到这种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。

C.带来显著痛苦的强迫思维或强迫动作,是费时的（一天花费1小时以上)或明显地干扰了正常的日常活动,职业(或学生)功能,或平常的社交活动或关系。

D.如有另一种轴I型诊断存在,强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于它(倒如,进食障碍之沉湎于食物；拔毛症之拔除毛发;体变形症之考虑到自己的外貌;物质滥用障碍之沉湎于滥用药物;疑病之沉湎于患有重病:性变态之沉湎于性冲动欲望或性幻想;重性障碍之反复地自责自罪。)

E.此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。                        APA.2000

 

           3.病因

生物学因

  •遗传

        •同卵双生子的同病率达65%

        •一级亲属中OCD的患病率为15%---20%

                      Grootheest DS. Cath DC. Beckman AT, et al. (2005)

 生物学理论( Biological theories）

 强迫症患者大脑调节原始冲动的环路失调,可能与以下因素有关:

  •基底节,特别是尾状体

  •前额叶眶 回

  •血清素

                                    Baxter et al. (1992): Schwartz al (1996)          

 

               心理学的理论

 Psychodynamic theories心理动力学理论

   •The obsessions and compulsions of people with OCD represent unconscious wishes or conflicts强迪患者的强迫观念和强迫行为代表了他们无意识的愿望和冲突

   •Defenses: repression. reaction-formati-isolation. undoing

   防御机制:压抑,反向形成,隔离,柢消

                                                          Freud. 1909      

 

  人格因素

  •约15%-35%的OCD患者病前具有强迫型人格障碍(此障碍并非强迫症的必要条件)

                Coles ME. Pinto A. Mancebo MC. et al. (2008)       

行为治疗

 •强迫观念是致焦虑的刺激和该观念间建立了条件联系,如果患者发现某一行为能缓解焦虑,该行为就被强化,从而反复出现,形成了强迫行为或仪式性动作

                                （Barlow等,2006)

认知行为观点

 •绝对化的认知的歪曲(如绝对性思考方式、完美主义要求等)，易于对重复出现的想法赋予 负性评价

 •病人对这些想法感到焦虑，因为这些强迫想法中包含对未来的威胁

 •采取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险

 •回避或强迫行为减轻了焦虑,得到强化,形成持久的强迫症状

                                        (eg.. Barlow等. 2006)

  4.治疗

药物治疗

 •一线治疗及辅助治疗

 •与心理治疗结合进行效果更好

                                  （参见钱铭怡，2006）

 

心理分析疗法

 •目标是让患者领悟症状中无意识的真实含义

 •学会容忍人们都会感受到的不确定性和焦虑

                    （Salzman.1985:见 Davison& Neale,2000  ）      

 

行为治疗

 •反应一行为阻止法

 •冲击(暴露）疗法等

 •对60%-75%患者有效

                             (Comer. 2002)

 •预测行为治疗失败的因素

不遵医嘱

抑郁症状严重

纯强迫观念

伴有分裂型或边缘型人格障碍

                            (满常红等,1997)

认知治疗

 •目标:恢复认知过程的平衡，建立一个更合理、更灵活的思维世界。

 •常用的技术:挑战强迫性的思维、思维阻断法、挑战消极的自动式思想等

                                                 Foa and Franklin (2001)

 

预后

 •随时间推移,20%一30%症状显著好转

 •40%--50%中度好转

 •约20%--40%症状持续加重

                （参见钱铭怡，2006）

 

重点内容

广泛性焦虑障碍症状表现

强迫障碍症状表现

对广泛性焦虑障碍、强迫障碍的心理学解释

 

                          焦虑障碍-III

                         Anxiety Disorders

 

神经衰弱

在DSM系统中已删除

焦虑障碍、心境障碍、睡眠障碍等

CCMD、ICD中仍保留此诊断

但我国现给出此诊断的情况明显减少

 

神经衰弱(CCMD)

以脑和躯体功能衰弱为主的神经症

以精神易兴又易疲劳为特征

情感:紧张、烦恼、易激惹

生理:肌肉紧张性疼痛,睡眠障碍

精神:头脑迟钝,注意力不集中,记忆差、易疲劳等

其他:头晕、耳鸣、心慌、消化不良、尿频、阳痿.月经紊乱等

病程:3个月

 

                 创伤后应激障碍

          (Posttraumatic stress disorder, PTSD)

1、概述

2、临床表现

3、病因

4、治疗

 

1、概述

创伤后应激障碍

 •经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长期持  续存在

 •潜伏期几日、几周或数月不等,多数在6个月之内

 •创伤后应激障碍在1980年修订的DSM-首次出现,后来的ICD-10.CCMD-2也增加一疾病的诊新

 

患病率

世界范围内的患病率为10%(Berger.et al.，2012)

美国的终身患病率为6.6%(Pagura.et al.，2010）

受伤军人的追踪研究发现,1个月后的患病率是4.2%,4个月后是12.2%,7个月后为12%

                                                       (Greiger, et al.,2006)

被性侵犯人群患病率最高     （ Norris.et al.,1992）

     各年龄人群均可发生,男女比例基本相同

 

心理创伤

遭遇暴力侵犯

遭受性侵犯

危及生命的交通事故

在自然、人为灾害中死里逃生

在战争中死里逃生

被监禁

被折磨

持久被虐待的儿童

经历亲人的死亡

 

与创伤相关的障碍

急性应激障碍

 分离症状,其他与创伤后应激障碍相同；症状持续数小时至1周,通常在1个月内缓解。

创伤后应激障碍

 创伤发生后数日,数月、甚至数年后出现,符合症状标准至少3个月。

 

创伤后障碍：PTSD - 焦虑障碍 - 抑郁

 

2、临床表现

主要症状:

   反复回忆创伤性体验——

       无法控制地回想遭受过的创伤经历和体验，如同电影中“闪回( flashback)”。

 

回避与创伤性事件有关的刺激,或情感麻木

 回避谈及与创伤有关的话题

 回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境

 有的不能回忆创伤性事件的某些重要方面(心因性遗忘症)

 有时可表现出一种“麻木”感(情绪迟钝）

 对生活中的某些重要方面不愿提及和不感兴趣

 对周围环境无反应,快感缺乏,与人相处不亲热

 

警觉性增高——

患者警觉性过高

易激惹或暴怒发作

有的难以入睡,不易熟睡或易醒

注意力难以集中

 

焦虑症状:除了植物性神经过度兴奋的表现外,也可有突发的恐惧、惊恐发作

患者常可伴有抑郁、内疚情绪反应,自杀观念

 

病程超过1个月

急性PTSD: 病程在3个月之内

慢性PTSD: 病程在3个月以上

伴延迟起病: 症状在应激后至少6个月才发

半数病例经过约3个月完全恢复,其他病例的症状较为持久

 

DSM-IV 诊断标准

A.患者曾暴露于某一(精神)创伤性事件,存在以下二者:

患者亲自体验、日睹或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎导致死亡或严重的损伤,或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件

患者有强烈的害怕,失助或恐惧反应(注:如是儿童,则代之表现为行为紊乱或激越)

B.长时间反复地再体验创伤性事件的经历,至少出观1种以上的下列症状:

(1)反复地闯入性地出现有关创伤性事件的痛苦回忆,包括意象,想法或知觉(注:如是幼儿,为反复地进行表达创伤主题相关的一些游戏）

(2)反复出现关于类似创伤性事件的梦境(恶梦或梦魇)（注:如是儿童,可能是叙述不清的令人可怕的梦）

(3)突然发生的情感体验或行为,似乎创伤性事件又在重演(包括某些在清醒或酒醉时的似乎轻松的感觉,如错觉、幻觉及分离性闪回)(注:如是幼儿,可出现持续创伤的再现)

(4)患者接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时,产主极大的精神痛苦

(5)患者接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时,产生明显的生理反应

C.持续地回避与创伤性事件有美的处境和事件,或有普遍性反应迟钝或麻木(创伤前并不存在）,至少包括以下三项:

(1)努力避免有关创伤性事件的想法、感受或话题

(2)努力避免从事或接触可以唤起痛苦回忆的各种活动、处境或人物

(3)不能回忆创伤性事件的某些重要方面(心因性遗忘症)

(4)对多种重要活动的兴趣显著减退

(5)与其他人疏远,对亲人有陌生人似的情感

(6)情感范图显著变窄(如不能表示爱恋)

(7)对未来失去向往,缺乏对未来的想象、希望和打算(倒如,不期望有一个好的工作、婚姻、儿女或正常的生活享受）

D.警觉性增高的症状,表现为下列之2项以上:

(1)难入睡,不能维持长时期熟睡,易醒

(2)易激惹,或易发怒

(3)注意力难以集中

(4)过分警觉

(5)过分的惊跳反应

E.病程超过1个月

F.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼,或在社交、工作或其他重要方面的功能受损

注明:

急性:如病程在3个月之内

慢性:如病程在3个月以上

伴延迟起病:如症状在应激后至少6个月才发生

 

3、病因

一般认为:

创伤性经历与生物、心理、社会等因亲互相作用所致结果。

 

国内研究

研究对象:1995~1999年五年内遭受过严重洪涝灾害的4个地市中的7岁~15岁的儿童进行入户调查和临床检查

使用DSM-IV中对于PTSD的诊断标准对6555名7~15岁洪灾区儿童进行PTSD评定。结果发现,洪灾后PTSD的检出率为17.7%

“反复出现创伤性体验”的阳性率最高为16.5%

“警觉过强所致易激惹症状”为14.3%

“情感麻木与回避”最低为2.3%

其他:警戒心过度(14.3%)，难于入睡(14.1%)，反复做有关洪水的恶梦(10.2%)等较高

                                     （刘爱忠等，2003，中国公共卫生）

研究发现1998年张北地震后:

3个月内18-60岁受灾者的创伤后应激障碍的总患病率为18.8%

9个月内18-60岁受灾者的创伤后应激障碍的总患病率为24.2%

                              （汪向东等，1999）

2008年汶川的地震后,北川县的患病率为45.5%

                              （Kun.2009）

 

生物学因素

遗传

 •PTSD患者家族史中精神障碍发病率是经历同样事件未发病或无此经历者的3倍                                                    (Hong. 2000)

 •经历同样创伤性事件,同卵双生子发生比率高于异卵双生子  （True.1999）

 

心理社会因素

心理分析

早期经历影响

创伤之所以形成是因为创伤性事件所带来的效应不仅击溃了既存的抵抗焦虑的防御

  手段,更确认了内心深处的焦虑和恐惧。         (Garland. 1998)

创伤瓦解了原本运作顺畅的心理机制,短期是一种保护,长远对人格产生不可磨灭的影响。

                            (Freud. 1920)

 

行为理论

 • Mowrer于1960年提出的2因素理论:

 •经典性条件反射:害怕与创伤事件连结

 •操作性条件反射:回避强化了创伤反应的持续

认知理论

 •PTSD病人发展了一种内部认知图式

     •夸大危险信息

     •对创伤性事件的消极解释

病前人格特点

 •依赖性人格、边缘性人格

童年创伤

 •如受歧视、受虐待、被遗弃、性的创伤、与父母分离的创伤等

既往史

 •有过某种精神障碍如惊恐障碍、强迫症、抑郁症

缺乏社会支持

 

4、治疗与干预

创伤后不同阶段干预的不同目标:

 I 回进阶段:重新建安全感

面对阶段:对失去事物的追忆与哀悼

适应阶段:与正常生活的再连接

 

心理治疗

目标:面对和回到当前的现实中来,减轻对创伤的情感体验和反应

重视社会支持的作用

 

“支持”性心理治疗对症状不严重者有效

 •鼓励患者倾诉其痛苦体验

 •设身处地地理解患者的情感

 •常见症状的来龙去脉一正常化

深入系统的心理治疗

 •澄清创伤性经验

 •对于创伤性经验的再加工

急性应激障碍:支持性干预

PTSD:深入系统治疗

 

心理分析治疗

治疗的重点在于:

 •治疗不是以事件、而是以个体的内心“客体世界”为重点,让事件整合进入个体自我与生活的整体,成为能为此哀伤但是理智的人。

 •使创伤事件变成幸存者整体思考的内心的一部分,而不是停留在内心中隔离/浓缩与逃避的区域（一个隔离的孤岛)。                    (Garland, 1998)

 

行为疗法一主要采用暴露为主的技术

认知治疗一常和行为疗法联合使用

眼动脱敏与再加工治疗(Eye movement  desensitization and reprocessing, EMDR)

 

创伤破坏了人的五个基本需要

安全

信任

控制感

自尊

亲密关系

认知治疗及许多治疗均需要针对这五个方面进行干预

 

药物治疗

 •急性期,尤其是病人焦虑痛苦严重时,药物治疗往往是必要的

 

重点内容

创伤后应激障碍的典型症状表现

对创伤后应激障碍形成的心理学解释