心境障碍与自杀

 

•从DSM-III-R(1987)和ICD-10(1992)开始，命名为心境障碍(MOOD DISSORDE),之前称为情感障碍(AFFECT DISSORDERS)

•CCMD-3(2001)改称心境障碍(情感性精障碍)

 

心境障碍

一、概述

二、诊断及症状表现

三、关于心境障碍病因的看法

四、治疗

 

心境障碍的基础知识:关键词

 •Depression抑郁

 •Dysthymia恶劣心境

• Mania躁狂

 •Hypomania轻躁狂

 •Manic-depression 躁狂-抑郁

 •Cyclothymia环性心境障碍

 

心境障碍的5种主要类型

 •Unipolar(Major) depression单相(严重)抑郁

 •Dysthymia恶劣心境障碍

 •Depression+ Mania= BipolarI 抑郁+躁狂=双相 I 型

 •Depression+ hypomania =Bipolar ll抑郁+轻躁狂=双相 II 型

 •Cyclothymia环型心境障碍

 

流行病学

•17%的人有急性的抑郁发作，6%的人有长期的抑郁。(Kessler et al.1994)

•55-70岁的人患病率较低:2%的人被诊断为严重抑郁。(Zisook& Downs.1998)

 

•抑郁症：

  月患病率:美国5.2%,英国5.9-7%(世界精神科联合会报告)

  世界卫生组织较保守估计,抑郁症时点患病率3%

  据此推算,我国的现患人数约3900万

•抑郁症导致的伤残或称功能缺损仅次于慢性阻塞性肺部疾病占第二位

•2/3抑郁症病人有自杀念头，自杀率为5-15%(肖世富,严和骎。中国抑郁症的社区服务。中国健康教育,2000,16(8)：4747-476)

·50%的重性抑郁病人只发作一次

·20%的病人表现为复发病程

·30%的病人变成慢性抑郁

 (Augst, et al., 1990.;Merikangas, et al., 1994)

 

双相心境障碍

•100个人中有1到2个人在他们的一生中至少有一次的双相心境障碍发作(Kessler et al，1994)。

•大多数人在青少年晚期或成年早期发展为双相心境障碍( Lewinsohn& seely，2000)。

 

二、诊断及症状表现

1.躁狂状态

2.抑郁状态

3.抑郁状态的特殊类型

4.其他

 

1.躁狂状态

•三高

情感高涨(易激惹)

思维奔逸-意念飘忽(言语增多,音联、意联）

精神运动性兴奋(睡眠需要减少、精力充沛)

自尊膨胀、随境转移、行为鲁莽等

•持续至少1周

•首次发病年龄:16-35岁

•病程有长有短,平均3个月

 

•躁狂-不伴精神病性症状

•躁狂-伴精神病性(夸大,被害妄想等)

•躁狂与轻躁狂

——轻躁狂不会对工作和社会活动有严重妨碍,但若达到了严重损害和完全破坏的程度,就要诊断为躁狂。

——CCMD-3社会功能无损害或仅轻度损害,发作符合躁狂发作标准为轻躁狂。

 

                         Manic Episode

A.持续至少1周,(或更短时期,只要达到必须住程度）异常的而且持续地表现出心境高涨,夸大或激惹。

B.在此时期内,持续地表现出下列症状3项以上:

(1)自我估价过高或夸大;

(2)睡眠需要减少(倒如,感到只要3小时睡眠便休息好了);

(3)比平时更健谈,或感到一直要讲话的紧迫感;

(4)意念飘忽,或主观上体验到思想在赛跑;

(5)随境转移,容易分心(注意力很易转移到无关紧要的刺激上);

6)有的的活动增加（不论社交、工作或学习、或者性活动都是如此),或精神运动性激越；

(7)过分地参与某些有乐趣的活动,而这种活动有潜在或可能会乐极生悲地造成痛苦的后果(倒如无节制的狂欢狂饮,轻率的性行为,或愚蠢的商业投资)。

C.这些症状并不符合混合发作的标准。

D.此心境障碍已严重到会产生职业和日常社会活动的明显缺损或严重到必须予以

住院以防止伤人或自杀,或者具有精神病性表现。

E.这些症状并非由于某种物质(例如滥用某种药物)或由于一般躯体性情况(例如甲亢)所致的直接生理效应。

                                       （颜文伟,1994:APA.2000）

 

2.抑郁状态

·按照病情的严重状况,根据ICD-10,抑郁发作可以分为重度、中度和轻度。

·为了区分这三种类型,首先要将抑郁发作的症状分为典型症状和附加症状。

典型症状

·心境低落

·兴趣和愉快感丧失

·导致劳累感增加和活动减少的精力降低

 

附加症状

•集中注意和注意的能力降低

•自我评价和自信降低

•自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有）

•认为前途暗淡悲观

•自伤或自杀的观念或行为

•睡眠障碍

•食欲下降

•(联想困唯,性欲减退-CCMD-3,至少4项）

 

·重度(severe)抑郁发作:

   3条典型+5条附加,至少2周

·中度(moderate)抑郁发作:

   2条典型+3或4条附加,至少2周

·轻度(mild)抑郁发作:

  2条典型+2条附加,至少2周

 

•重度抑郁发作,不伴精神病性症状

•重度抑郁发作,伴精神病性症状

      符合重度抑郁发作的标准,且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵。

         ——妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉的观念

——听幻觉常为诋毁或指责性的声音

         ——嗅幻觉多为污物腐肉的气味

——严重的精神运动迟滞可发展为木僵

 

社会功能

•轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰,继续进行日常的工作和社交活动有一定困难。

•中度抑郁患者继续进行工作,社交或家务活动有相当国难。

•重度抑郁的患者,除了在极有限的范围内,几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动。

 

                       Major Depressive Episode

A.在同一个2周时期内,出现与以往功能不同的明显改变,表现为下列5项以上,其中至少1项是(1)心境抑郁，或(2）丧失兴趣或乐趣。

(1)几乎每天的一天中大部分时间都心境抑郁,这或者是主观的体验

(例如感到悲伤或空虚),或者是他人的观察(倒如,看来在流泪）。

(2)几乎每天的一天中大部分时间,对于所有(或者几乎所有）活动的兴趣都显著减低。

(3)显著的体重减轻(未节食)或体重增加(一月内体重变化超过原体重的5%),或几乎每天食欲减退或增加。

(4)几乎每天失眠或嗜睡。

(5)几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。

(6)几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。

(7)几乎每天感到生活没有价值,或过分的不合适的自罪自责(可以是妄想型的程度,不仅限于贵备自己患了病）。

(8)几乎每天感到思考或集中思想的能力减退,或者犹豫不决（或为自我体验,或为他人观察）。

(9)反复想到死亡(不只是怕死),想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。

B.这些症状并不符合混合发作的标准。

C.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼,或在社交、职业和其他重要方面的功能缺损。

D.这些症状并非由于某种物质(例如滥用某种药物;某治疗药品）或由于一般躯体性情况例如甲状腺功能减退所致的直接生理效应。

E.这些症状不能归于离丧;后者即,在失去所爱者后出现这些症状并持续2月以上,其特点为显著的功能缺损、病态地沉溺于生活无价值、自杀意念、精神病性症状或精神运动性迟缓。

                                    （颜文伟，1994，APA.2000）

 

3.抑郁障碍的特殊类型

•季节性抑郁障碍

是一组特殊类型的情感障碍,其特征是周期性秋冬季抑郁发作,因此也有人称之为冬季抑郁症。

发作时多见食欲增高、体重增加、疲乏、焦虑、易激惹,青少年发病,女性多见。

•产后抑郁症

是一种在产后4周内起病的疾病

•更年期抑郁症

是一种在更年期发生的精神疾病

 

4.其他

心境恶劣障碍(Dysthymia)

——是一种轻度的抑郁

——过去CCMD系统称为抑郁性神经症

——至少2年,方可诊断

——很少有持续2个月的心境正常间歇期。

 

心境恶劣障碍诊断:

在抑郁射,至少呈现下列2项以上:

•食欲差或食量过多

•失眠或睡眠过多

•精力不足和疲劳乏力

•自我估计过低

•注意集中差和难以作出决断

•感到绝望

 

附:DSM-IV对抑郁症的划分

·抑郁症(major depression)

•心境恶劣障碍(dysthymic disorder)

 

抑郁症(296)、单次发作(296.2x)、反复发作(296.3x)

第五位标号:

1-轻度

2-中度

3-重度,不具有精神病症状

4-重度,具有精神病症状

 

2)环性心境障碍(Cyclothymia）

•病人可以在数年内一直处于轻躁狂或抑郁状态中,症状和恶劣心境一样较轻微,以致其成为了病人的一种生存的方式。

•至少2年方可诊断,2年中可有数月心境正常间歌期。

•轻躁狂期,他们不知疲倦地工作直至进入正常期或抑郁期。

 

•恶劣心境和环性心境障碍都会在青少年期逐渐发生并可能持续终生。

•大约10%的恶劣心境病人会发展成抑郁症,15-50%的环性心境障碍病人会发展成双相心境障碍。

                               (见钱铭怡,2006)

 

3)持续性心境障碍

•表现为持续性且常有起伏的心境障碍。

•每次发作极少(即或有的话)严重到足以描述为轻蹂狂,甚至不足以达到轻度抑郁。

•一次持续数年,有时甚至占据个体一生中大部分时间。

•造成个体相当程度的主观痛苦和功能残缺;在某些情况下,反复和单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁障碍可叠加在持续性心境障碍之上。

 

1.生物医学的解释:遗传

•双相情感障碍:同卵双生子的共病率为72%,异卵双生子为14%

•单相情感障碍:同卵双生子共病率为40%,而异卵双生子为11%

                                                      (Allen, 1976)

 

2.生物化学研究

•抑郁:目前主要生化理论是神经递质失衡理论

——最初认为是5-HT不足造成。近年来新研制的抗抑郁药通过抑制突触前5-HT的再摄取

来增加突触间5-HT的浓度。（陈珏＆肖泽萍,2002;施慎逊，1998）

——近年来研究的重点渐转移到患者的受体系统可能的异常上。(楼剑书＆李昌煜，2005）

•5-HT1A受体(一种特殊的羟色胺受体)在调节杏仁核反应上扮演着重要的角色。而抑郁和其他情感障碍(如焦虑)又和情绪脑通路问题有关(该通路包括杏仁核)。

•一项对20名正常被试的研究显示,含有高浓度5-HT受体(使用PET测得)的被试,其杏仁核的活动显著减少(使用fMRI测量)。5-HT受体浓度可以解释个体杏仁核反应总反差的30-44%。

•选择性羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)由于能够对5-HT受体和杏仁核反应起作用,而被认为能够成为抗抑郁药物。

                        （Ahmad R.Hariri et al.2006.       ）

 

3.对抑郁的心理学解释:心理动力学

•抑郁是对自我的一种惩罚形式

如:一个表面上看起来是因为失去丈夫而极度抑郁的妇女,实际上是在为她对她丈夫以往怀有的恶感而自我惩罚,抑郁症状是一个人为想象中的罪恶而惩罚自己的手段。

•抑郁是对失去的重要客体的认同。

3.对抑郁的心理学解释: 行为理论的解释

•对个体正常行为的强化过少

•对异常情绪奖励增加的结果

3.对抑郁的心理学解释：认知理论的解释

认知三联征

              (对自己、世界和未来的负性看法)

                              ↑↓

        由消极的生活事件激活消极的自我图式、信念

                              ↑↓

                         出现认知的歪曲

             (全或无的思维、个人化、过分概括化等)

                                ↓

                               抑郁

                                               （BECK, 1987）

 

其他认知理论解释:

•习得的无助感(learned helplessness

由动物模型提出。（Seligman.1974）

•归因形成(attritional reformulation)理论:

无助感(helplessness):

   令人厌恶的不可控制的事件→归结为整体的、稳定的因素→无助感→抑郁

                                        (Abramson. Seligman. Teasdale, 1978)

无望感(hopelessness):

    令人厌恶的事件→归结为整体的、稳定的因素→无望感→抑郁

                      （Abramson. Metalsky. Alloy.1989）

 

            Psychological fever: Principle of Equifinality

                      心理发烧:等价原则

 1 Depression due to prolonged distress(e.g., prolonged threats to physical well-being ,prolonged threats to psychological well-being, major losses)持续的应激引起的抑郁(如:对生理健康和心理健康的持续威胁,严重丧失)

 2 Depression due to other biomedical problems(e.g.， Cushing's' disease)其他生物医学问题引起的抑郁(如:库氏症)

 3 Depression due to a sudden biochemical storm (e.g.， postpartum depression)突然的生化物质改变引起的抑郁(如:产后抑郁症)

4 Depression due to change in seasons季节变换引起的抑郁

 

四、治疗

•生物治疗

•心理治疗

•综合治疗

 

1.生物治疗

•药物治疗一抑郁:

——常用的三环类抗抑郁药:多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林等

——选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI):氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特)、舍曲林等

•药物治疗--躁狂、双向障碍:

——心境稳定剂:碳酸锂(锂盐）

 

2.心理治疗

•心理动力学治疗

•认知行为治疗

•家庭治疗

•团体治疗

•其他流派的治疗

 

抑郁的预防

 

本次课程重点内容

1躁狂状态

2抑郁状态(ICD-10的标准)

3抑郁状态的特殊类型:

   恶劣心境、环性心境

4对抑郁状态的认知理论的解释

 

 

 

                      自杀（suicide）

自杀

概述

自杀的心理表现

自杀的原因

自杀的评估、预防与干预

 

概述程

世界卫生组织估计,全世界每年有大约100万人死于自杀。自杀率为14.5/10万。

相当于每分钟至少有2人死于自杀。

国外自杀率:

•低于6/10万(地中海附近欧洲国家,主要信仰天主教的拉美国家--如哥伦比亚,巴拉圭;穆斯林国家,如巴基斯坦);

•北美.欧洲、大洋洲10-35/10万；

•东欧国家45/10万(立陶宛,爱沙尼亚,俄联邦国家)。

                        （IASP-国际自杀预防协会,2008)

全世界60%的自杀发生在亚洲。

                           （IASP-国际自杀预防协会,2008）

我国自杀率:

•自杀为全人口死因第五位

•15-34岁 第一位(费立鹏，2003.2004）

•《2007年中国卫生统计年鉴》公布,中国2006年自杀率为7.44/10万,比1999年(13.9/10万)下降不少。

 

北京心理危机研究与干预中心资料

中国不同人群的平均年自杀率：1995-1999年

农村、城市；男性、女性

 

北京心理危机研究与干预中心《我国自杀状况及其对策》,2007

每年中国有28.7万人死于自杀

          有200万人自杀未遂

(相当于每2分钟就有1人死于自杀,8人自杀未遂）

中国农村60%的自杀与服用农药有关(IASP-国际自杀预防协会,2008）

 

自杀的心理表现

非冲动性自杀的发展阶段(Poeldinger.1983)

当事人遇到问题,把自杀当成是解决问题的一种可能的方法

——考虑各种可能的解决方法

解决问题是其考虑自杀的重要因素

 

准备自杀者发出“求助的呼唤”,内心的矛盾冲突激烈

——谈论自杀或暗示自杀

内心矛盾冲:求生的欲望与欲死的想法的斗争

 

自杀者作出坚决的自杀决定,外表平静

——为自杀进行计划和准备

     危机潜伏,风暴前的平静

(此时需要了解为什么这样)

 

自杀的心理表现

非冲动性自杀与冲动性自杀对比

•非冲动性自杀:有预谋,被救仍可能再尝试

•冲动性自杀:无预谋,被救通常后悔

（e.g.,李秋云等，2003；钱铭怡，变态心理学,2006.P175）

终结(surcease)痛苦与操纵(manipulation)他人（王建平等,2005)

•——无法忍受痛苦,看不到其他的解决途径,通过死亡,使问题了结。自杀伴更多抑郁,更多绝望,行为更加致命(Beck.1976)。

• ——通过死亡操纵社会,报复他人。其想活下去,寻求帮助。即运用自杀操纵机制(张朝阳,2001)。

真自杀与伪自杀

 

性别、年龄与自杀

男性实施自杀是女性的4-5倍(APA,2003)

女性实施自杀的方式比男性温和

      例如男女抑郁症患者有自杀行为的人中,男性将近7%,女性为1%

         ( Blair-West GW， Mellsop GW.2001）

         (尽管女性的自杀企图更频繁)(Oquendo MA. Bongiovi-Garcia ME. 2007)

65岁老年人、白人是自杀风险最高人群 (McIntosh,et al., 1994)

 

与费立鹏教(2003,2004)的研究结果不同,景军教授提出,近年来中国的情况逐渐有所改变。表现在农村女性自杀的下降,城市老人自杀的上升两方面。

(获取数据的渠道包括:《世界卫生纽织卫生统计数字年鉴》,全国疾病监测统,以及《中国卫生统计数字年鉴》。这一数据库所含数据的时间横跨23年,从1987年到2009年。）

          引自清华大学景军教授的讲座,2010

 

自杀的原因

  生物学的解释

自杀并不遗传

 心理分析的解释

  转向自身的愤怒

   表达强烈仇恨，释放报复动机

 

心理障碍与自杀

60%自杀的人存在一种心境障碍(青少年为75%） (Barlow.2006)

约25-50%的自杀和饮酒及酗酒有关(青少年更严重)(Barlow,2006)

边缘人格障碍(borderline personality disorder，BPD)者常做出自杀姿态，超过3/4的BPD患者尝试过自杀,约10%会误杀了自己（最终自杀死亡）（蒙茜，郑涌，2006）。

边缘人格障碍与柳郁症共病则非常致命。大部分自杀死亡的BPD患者都出现抑郁或物质用的共病（蒙茜，郑涌，2006）。

 

自杀的原因

社会与文化的解释

不同文化背景国家自杀率不同

个人挫折:社会性悔,失败、遭到遗弃等

社会变化:战争、动乱、经济危机等

 

生活事件造成的压力

严重的洪灾后4年内自杀率上升13.8%

飓风后2年内自杀率上升       31%

地震后1年内自杀率上升       62.9%

                             (Barlow,2006）

 

北京心理危机研究与干预中心资料

全国自杀率和农村自杀率与农村外出劳动力比重的逐年比较（景军，2001）

 

评估、预防与干预

1.对于自杀危险的评估

2.干预中的交流

3.治疗干预

 

北京心理危机干预与研究中心中国疾病预防控制中心的合作研究发现:

70%左右的自杀死亡或自杀未遂者从来没有因为其问题寻求过任何形式的帮助;

60%的自杀死亡者和40%的自杀未遂者在自杀当时有严重精神疾病；

全国的综合医院每年有200万急诊自杀未遂病人,但在其急诊治疗期间接受过精神科评估或治疗的不列1%。（2013.3.12）

1.对自杀危险的评估

个体同时有下列情况时可有自杀危险：

心情抑郁

近期严重的负性生活事件

长期的生活、工作或心理压力

既往有过自杀行为

亲友或熟人有过自杀行为

1.对自杀危险的评估:4P模式(4P model)

pain 痛苦

Plan  计划

 Previous history  既往史

 Pluses  附加情况

                                      ——黄蘅玉讲稿

 

痛苦

受到的伤害？

严重程度？

伤害能否忍受？

计划

是否有具体日期?

是否有具体计划?

计划的内容?

是否真的会实施计划?

既往史

既往的自杀企图

亲人的死亡

疾病

婚姻破裂

身体和心理创伤

性侵犯

附加情况

社会支持

希望和梦想

活下去的理由

 

2.干预中的交流

积极倾听

  ——少说多听,允许沉默或情感爆发

共情与真诚

    ——表达关心、理解和接纳

发现及扩展希望

  ——困境会有所改变,生活仍有希望

帮助的愿望

    ——保持联,提供支持

(针对:自杀的矛盾、内心的冲动、思维僵化)

在与有自杀征兆的人交谈时应注意：

一保持冷静,耐心倾听

一让对方倾诉他自己的感受

一不试图去说服他们改变自己的感受

一询问他关于自杀的想法

一当对方说要自杀时,认真对待

当发现有人有自杀的想法时,评估危险高低;

当发现其有明确的自杀危险时,不要承诺保密,应请其他人一起承担帮助的责任;

当发现其自杀危险非常高时,不要让其独处,应采取的措施:有人陪伴，处理危险物品；送其到心理门诊或相关医院；

如果其已经采取了自杀行为,应立即将其送到医院救治。

误区:

向病人询问关于自杀的问题可能会唤起病人采取自杀措施。

事实:

询问自杀方面情况通常会减轻病人的焦虑情绪。

                 （ WHO,自杀预防:通科医生参考,2000)

 

2.干预中的交流:预防自杀热线

热线(生命线):

保持交谈,建立信任

评估自杀的危险性、可能性

问题解决式探素

得到承诺

 

3.治疗干预

药物治疗

心理治疗

 

重点内容

√非冲动性自杀的发展阶段

√对自杀危险评估的4P模式

√自杀预防:

  •谈话时的注意事项

  •防范措施

——————北京大学