医改应该回归到本质(评医改方案三)

             文/赖志刚

近日，研读了新的医改方案无数遍，本人觉得新医改和老医改的本质好像没有太大的区别，其实就是充分体现在四个字上即“人人”和“基本”，再者就是坚持公共医疗卫生公益性。医疗卫生的公益性本来就无可厚非，这本来就是全世界的通行做法，而关键就难在这“人人”和“基本”上，众所周知WHO对我国医疗卫生排序在倒数第四名，正是出现在这公平性上。即并非人人享有基本医疗。在老医疗方案的执行中，出现的两极分化及其严重。但人人享有基本医疗卫生服务，应该是底线而不应该是总体目标。目标是否应该定得更高一些。即利用现有资源或者是扩大资源配置来改善医疗服务体系。要提高服务质量，提高服务效率，那就要有适度的竞争。当然，竞争就是市场化的产物，在这时候提出市场化是否有些不合时宜。但我觉得适当的市场化还是很有必要的。老百姓都深受垄断之苦，据有关方面统计，我国2007年进入世界500强的22家企业，没有一家市场化的企业。也就是以牺牲大众利益为代价，获得绝对的垄断规模和垄断利润而进入了500强，要真正放到欧美列强的竞争体系中，我估计进入500强的难过5家，随便举一些例子，通信资费、油价、电价…….那一个老百姓有议价能力，大家应该深有感触吧！如果，医改改到以国有医院为垄断（其实现在就是）请问看病能不贵，能不难吗？

 新的医改方案“以坚持非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充”。这段话本身就有问题，从付费角度看，当前医疗卫生领域的确存在过度的“市场化”现象。无论是公立医院，还是股份制医院，或者私立医院，几乎没有不将经济效益放在首位的。那什么是营利，什么是非营利呢？请问那家就目前体制不营利可以生存？而且，目前医疗机构的现状是公立医院无论从资金、设备、人才等统计是绝对的垄断地位。他们大多数规模大、设备精、技术好、但服务态度差。非公立医院数量多、设备少、技术低、但是服务好。所以我以为应该把医院分为公立与非公立，而不是营利和非营利。再者医改的本质是“人人”和“基本”那么特需服务是要求个人买单的。这一部分服务应该由非公立医院来做。但现实是大型的公立医院都有特需病房和特需服务。比非公立医院有过之而无不及。试想，如果补供方的政策实施，肯定是补给公立医院。而医院又将有大量的优质卫生资源来为满足极少数人的特需服务，岂不又成了达官显贵富人的健康会所。老百姓能感到公平吗？

    意见还提到，收费按照医院等级执行，良好的愿望未必带来良好的结果。在对购买服务者心理进行分析，会发现越是贵的越要买。但不一定适合自己，只买贵的不买对的，所以造成今天的这个局面。基层医院非公有医院门可罗雀。而大型的公立医院，集中了太多的优势资源，出现了看病难，而导致时间成本和空间距离成本增加形成了看病贵的假象。那么这里又有一个新的问题出现，即所谓的营利性医院可以自主定价，但自主定价对于民营医院来说除了极个别做边缘医疗（比如整形美容）以外，可以说是雾里看花。为什么呢？因为随着医保的覆盖面越来越大，还有购买商业保险的人们越来越多。而这些保险只能按照基本医疗服务价格付费。如果说把价格定高了，抛开技术、人才和设备上的劣势不谈。试想，就单凭一个好的服务，谁还能来呢？中国人终究还不富裕。要完全自己掏腰包还是比较难。所以，再继续自己的看病难。哪怕是受天大的委屈，还是得去能报销的地方吧！民营医院自主定价，往高定等于选择自己关门；往低定难以生计。而关键是民营医院确实这几年才新兴起来的，绝大多数都未定级呀！

 再者，就医改方案应有明确的阶段性任务和目标。通读全文可以说新方案战略架构理想，战略目标明确，总体思路清晰，但具体的战略指标和行动方案及阶段性目标呢？比如，方案讲，建立政府主导的多元卫生投入机制鼓励和引导社会基本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展。抓紧制定和完善有关政策法规。完善医疗和机构分类管理政策和税收优惠政策。首先这段话可以说初看比较振奋人心，但细看几乎没有可操作性，就目前的非公立医院，就民营医院吧！却在争戴红帽子，即投资者和所有者自愿放弃分红，要求成为非营利性医院。前几天我参加了一个全国医院建设大会，总体来说医院投资大，回收周期长，风险高。有一家公立医院在会上做报告。全年收入2.5个亿。还加上部分财政补贴，全年盈余2000万，他是一家发达地区二级城市的示范三甲医院。院长觉得做的不错，我一看这数字，要是这收入放到民营医院，除了税收基本没有一分钱的利润，因为营利性医院要收5%流转税加上教育附加和城建附加及其它大概在8%左右吧！大家可以算笔帐，再除掉财政补贴，还有利润吗？从宏观政策看，的却不错，鼓励民营医院上规模上档次，从中央到地方都有指导性文件。但是，民营医院就当前的体制环境下拿什么上规模上档次。因为除了高额的税收外，无论是营利和非营利医院的资产，在银行和法院的相关法规中都是公益事业，不可用此资产抵押融资，所以抓紧制定政策，时间是多久，税收优惠，优惠到什么程度。要么这个“积极促进”只是政府的一厢情愿。在者作为补充，是多大比例做为补充，是非公有占20%，还是30%，就现在不到10%的比例是绝对不可能形成竞争的。而垄断下的服务，不但很难改善，而且还可能倒退。医改，老百姓盼你越来越好，因为你的本质是“人人”“基本”而更希望有更优质的服务。如果没有一点点市场化的竞争，看病难还将继续。

我租了一辆专列拉砖…….

请看下集《不解决灰色地带、医改难成功》

新医改应重视人的劳动价值（评医改方案一）

数字背后看医改(评新医改方案之二)