基层社区卫生：我在日常工作中是怎样使用健康档案的？

云中鹰

　　开始接触社区卫生服务这个工作已经七年多了，刚开始的时候对社区卫生服务也很陌生，通过全科医师岗位培训学习，对社区卫生服务有了一定的了解，慢慢地，我开始喜欢全科医生这个职业，因为以前我所做的临床医疗，就属于全科医学的范畴，只是以治疗疾病为主，而全科医疗不一样，医学模式也不一样，它实行的是生理-心理-社会新的医学模式。为了适应新的医学模式，我自费在同济医学院学习了健康管理、心理咨询和公共营养，并取得国家2级的就业资格。

　　一提到社区卫生服务，大家可能一下子就想到健康档案。是的，健康档案很重要，它可以使全科医生对社区卫生状况有一个明确的了解，进而实行动态管理。

　　健康档案，是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、既往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。

　　健康档案是自我保健不可缺少的医学资料，它记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。通过比较一段时间来所检查的资料和数据，你可发现自己健康状况的变化，疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下一步医疗保健的决策。如高血压病人根据血压值的变化，就能较好掌握控制血压的方法；糖尿病病人可了解血糖变化的规律，使病人对自己的病情变化做到心中有数。有些病人对某种药物接连发生过敏反应，这一情况记入健康档案，就可提示再就医时避免用这种药物。

　　我们站管辖的社区里的居民健康档案都存放在我们社区卫生服务站里，居民来看病，我们会调出该患者的健康档案，这给我们医生诊治疾病也带来很大的方便，看到有些检查近来已经做过，就可避免重复。不仅为病人节约了医疗开支，还减少了病人因检查所带来的麻烦和痛苦，而且为病人的早期诊断、早期治疗提供了条件。万一病人在某些场合发生意外，也可根据健康档案资料判断病情，给予及时正确的处理。

　　每次的接诊，我会做一个接诊记录表，把患者的主客观因素、检查和处置计划一并详细记录。当这个患者下次就诊或随访的时候，我一打开他的健康档案，就能清楚了解患者近期的健康状况。

　　另外，电子档的居民健康档案也很重要。我们除了对六类重点人群（高血压、糖尿病、老年人、精神病、儿童和孕产妇）实施随访管理以外，对高危人群如高血压、糖尿病等，亦定期督导其监测血压和血糖。我们按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，把纸质档案定期接诊随访的记录，定期录入电子档。

　　很多居民不理解，特别是年轻人，他们忙，没有时间来建健康档案。其实大家都知道，健康不是一切，可是没有健康就没有一切。为自己建立健康档案吧！这是一件既简便又有价值的事情，如果你过去未重视这方面的工作，那么从现在开始积累和保存好你的医疗检查资料，逐渐完善你的健康档案。

　　健康档案是你健康的航标灯，“年轻时用命换钱，年老时用钱换命”的生活模式不是现代人所追求的，提高生命质量，提高生活质量，让活着的每一天都健康幸福，才是一个生命的最高境界。

　　特别说明：本文收编云中鹰《全科医生手记》，若转载刊载须征得作者同意。