慢性呼吸困难

一、概述

         慢性呼吸困难的病因很多，常在运动或劳累后出现，多数患者是因在原有症状加重时就诊，提示原发疾病恶化，与急性发作性呼吸困难一样，在作紧急处理的同时进行必要的检查。

二、病因

常见疾病发生频率的顺序为：

－肺疾病：COPD慢性呼吸衰竭、肺结核后遗症、肺癌晚期、肺间质纤维化。

－心血管疾病：肺源性心脏病及其它原因引起的充血性心功能不全。

三、临床思维（诊断）

（一）询问病史

1、有无病因：

       ①有无吸烟史：COPD

       ②有无长期粉尘接触史：尘肺

       ③有无心血管病史：肺水肿

2、呼吸困难严重程度与发生频率

       ①安静时没有，仅劳累后发生：轻度、早期。

       ②安静时也常有发生：重度。

       ③一过性反复发作：哮喘。

（二）、体检所见：

1、望诊：

               ①胸廓：桶状胸：肺气肿

               ②锁骨上窝及肋间凹陷：气道狭窄

               ③呼吸时运动受限：胸膜增厚

               ④紫绀、杵状指：判断严重程度

2、触诊：

               肝肿大：肺水肿、肺源性心脏病

3、叩诊、听诊

      ①全肺叩鼓音：肺气肿、肺大泡、自发性气胸

      ②水泡音：慢性支气管炎

      ③爆破音、捻发音：肺间质纤维化，肺水肿

      ④心脏杂音：肺水肿

4、下肢水肿：肺源性心脏病

5、神志嗜睡、恍惚：肺性脑病

（三）实验室检查

1、白细胞增高：慢性支气管炎、其他肺部感染

2、红细胞、红细胞压积、血红蛋白增高：继发性增多：慢阻肺、肺心病

3、嗜酸性粒细胞增高：哮喘

 

（四）胸部x线

1、基本正常：慢性支气管炎、气管压迫综合症

2、透光性增大：肺气肿、肺大泡

3、弥漫性阴影：与相关疾病鉴别

4、局限性：与相关疾病鉴别

（五）慢性呼吸困难病因鉴别诊断

1、哮喘（常年反复发作）

－在慢性呼吸困难的基础上加重

－原有哮鸣音，突然呼吸音减弱要引起重视

－有过敏史，胸部X线基本正常，发作时PaO2降低

2、肺气肿：

－桶状胸，吸气时锁骨下、肋间凹陷

－全肺叩诊呈鼓音，呼吸音减弱

－胸部X线，特别是侧位像，含气量增加

－呼吸困难加重时， PaO2降低

3、慢性支气管炎：

－肺内无局限性病变，却经常咳嗽、咳痰

－肺内有散在持续水泡音

－胸部X线无局限性病变或有肺纹理增粗，小点状阴影

－与呼吸困难相比， PaO2降低更显著

4、支气管扩张：

－痰多，间断性有脓性痰或有咯血史

－呼吸困难程度取决于支气管扩张范围

－胸部X线多在一侧或两肺下有卷发征，CT可确诊

5、肺间质纤维化：

－可分为原因不明及原因清楚两种

－两肺下可听到断续性爆破音

－胸部X线，弥漫性纤维化表现，高分辨CT可帮助诊断

－ PaO2降低，PaCO2正常或轻度降低

6、肺结核后遗症（包括脓胸）

－既往肺结核病史，人工气胸，胸廓成形术或肺切除病史

－胸部X线，有结核的特有表现

－依据病期，肺功能可有阻塞性、限制性或混合性障碍， PaO2降低。

7、尘肺：

－既往有长期粉尘接触史（矿山、坑道作业）

－胸部X线特有表现：小结节、结节性融合阴影

－肺功能有阻塞性、限制性或混合性障碍

8、肺癌：

－痰及气管镜检查可见恶性细胞

－弥漫性病变或肿瘤及淋巴结转移，压迫气管引起呼吸困难

－呼吸困难为进行性

9、其他肺内弥漫性病变

－主要疾病有：过敏性肺炎、结节病、Wegener肉芽肿、Goodpasture综合征、肺泡蛋白沉着症等

－除典型表现可确诊外，一般需要气管镜或开胸活检

10、高通气综合征：

－多有心因性因素

－虽诉有呼吸困难，但可观察患者有快而浅的呼吸

－ PaCO2显著降低，PH增高，使用面罩重复呼吸疗法可缓解

11、神经、肌肉疾病

－胸部X线无异常，却有呼吸困难

－自主增加呼吸，通气量不增， PaCO2无降低

－伴有其他神经、肌肉瘫痪如：吞咽困难、肌萎缩

12、肺源性心脏病

－既往有慢性肺疾病，特别是COPD、肺结核

－劳累后出现肺水肿、尿少、心功能不全表现

－胸部X线：肺动脉增宽，心脏扩大；心电图有：肺性P波，V1 R/S>1，V5、V6 R/S<1等

13、特发性肺动脉高压

－没有肺疾病，有慢性呼吸困难，特别是劳累后加重

－胸部X线，肺及胸廓引起继发性肺动脉高压的表现，肺动脉增宽，而末梢部细小，肺透光度增加

 

14、充血性心功能不全

－既往有心脏病史（先天、后天）

－有心功能不全的症状：水肿、胸水、静脉怒张、尿少等，端坐呼吸，可由夜间发作（心源性哮喘）

－胸部X线，心脏扩大，肺血管增强（淤血影），有时可有右侧叶间积液

 

四、治疗

        原则与急性发作性呼吸困难相同

 

（一）吸氧，使PaO2维持在70mmHg即可。

 

（二）保持呼吸道通畅，可吸入β2激动剂如：沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴；吸痰。

 

（三）必要时给呼吸兴奋药或行机械通气

 

转诊条件

           患者呼吸困难、有紫绀、呼吸频率的变化、血流动力学变化、神志变化，缺乏必要的检查及抢救设备的应观察记录生命体征，吸氧等处理后向有关上级医院转诊。

            判断可能有急性呼吸衰竭者应向有血气检查、胸部X线检查设备的医院转诊。

            怀疑有气胸、肺栓塞、气道吸入性损伤的情况应向具备检查及抢救措施的机构转诊。