从中医取象的角度，单纯看皮肤瘾疹的“象”，是气机壅滞不能外发的，皮肤颜色一般多是红色，给人的感觉是气壅堵在里面了。有一些疹子比较大，甚至连成片，高出皮肤，有一些皮肤的疹子鲜红，疹子颗粒小，这说明热在血分。但是无论什么形状，它总归是长在皮肤上的吧，壅滞在皮肤上不开达。了解这些之后有两点是可以确定的，一是，这种忽现忽隐的属于风象，“诸风掉眩皆属于肝”，还是归咎到肝气的问题；二是，这个自身长生的风邪不欺负别的地方，只欺负皮肤，说明这里是个薄弱环节，肺与皮毛相表里，再就是考虑肺的问题。这是荨麻疹的两个主干问题。

    先说一下我对左升右降的理解。左升右降是无处不在的，黄元御老师讲的肝气也是无处不在的，不仅仅是指中医藏象里的那个肝，他所说的肝气常指一身生发之气的代称。看到气壅皮肤，也可以说左路不升壅滞在皮毛。

    每一脏每一腑都有它的左升右降，就像六经每一个部都是自成体系循环的。肝气与春相应，肝主生发，只是，肝表现出来的生发面强一些，越是生发力量强，他收敛的能力也越大。我记得《内经》里面有一句话说“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”，我认为这句话的意思是：人体一起周流是没有风象的，一团和气，看不出什么来，既然说是“客”，就说明这个“风”是本不该有的，临时在这里溜达一下，这预兆着人将生病了，“风”不但是临时的在这里，它还过分了，超过了人体本身可以承受的限度，成为“淫”，人就显现出来了病态，为什么呢，因为它的过分扰乱了“气”。用左右升降的话来说，左路生发不利，生风了，风气销铄了人体的精，就像是一个人生了顿闷气，睡不着了，心慌、出汗、发抖，这都是“风象”，这样熬几天，眼见着就瘦，这就是“精”消耗的肉眼所见。身体失去常态的时候谁最先倒霉呢呢，是肝，“邪伤肝也”。这句话放在“精乃亡”之后，就是说，精不足了，肝气生发就没有源泉了，它最弱，它就病。总之，肝气生发力强，这是“阳面”，“阴面”就是它的收敛力量强，精足。“阳面”是显现出来的，容易看到的，“阴面”是我们平时不容易看到的。     

    荨麻疹在皮肤上，“肺主皮毛”，最直接的认识就是肺气壅滞不开达了，刚才说了那么多，其实就是在这里想说，肺气壅滞不开达，我们照样可以说是左路不升，其实是这一团气不升，体现在了皮肤上，因为哪里都有生发之气嘛。

    围绕刚才讲的荨麻疹的两个主干，我们想解决的就是第一，让左路生发，也就是让壅滞在皮毛中的郁滞之气，疏泄出来；第二，加强肺的力量，让气机不再壅滞在皮毛；第三，找到原因，争取让风气不再扰动。

其实这三点在治疗的过程中是相互穿插的。

    先说让皮毛开达，这是直接解决问题的思路。我在临床上的体会是，只要是皮肤表面有壅滞之象，肤表就有寒气的束缚。

    我们假设一个模型，这个人中焦力量尚足，下焦寒邪也微弱，只是肤表阳气受到阻遏，木郁生风克犯皮肤，这时候，只需要生发左路，开达肤表，直接解决问题，就很好用，麻黄桂枝各半汤的思路就是可以用在这里的。

麻黄开表，色青，是生发左路力量比较猛的一个药，它生发的左路的力量是从上焦来的，我曾一次严重伤寒，用了麻黄汤，泡服，当时没有吃饭，十几分钟后，心慌的比较厉害，就感觉胸膈以上的身体很不踏实，我就躺下睡了一会儿，起来之后就好了，我就知道了麻黄这个药是从上焦开始宣散的。桂枝，升达厥阴，而且生发的地点比较深。芍药可以收拾一下不老实的肝风，杏仁能让肺气敛降，同时破除肺气的郁滞，生姜大枣给中焦提供资源。整体上这个方子是升动的。

     我的同学，夏天游完泳，吹了海风，当天晚上就起了荨麻疹，主要在两个胳膊上。过几天，我把他的脉，左脉略弦，这是最明显的异常。饮食睡眠二便都正常。我告诉他，我觉得可以用麻桂各半，他就去抓了，具体剂量我不知道，因为他也是学医的。喝了两天之后，他两个胳膊就没再起，然后开始脱皮，是那种很细很细的絮状的表皮。像他这种身体壮实的，开达了之后，一气自行周流，以后就很难再发生瘾疹了。

 要说荨麻疹的治疗，核心问题就是这一点。

     但是，有很多因素会影响这个皮毛的开达，这个时候即使用麻黄，桂枝也不好用。这样的因素有这么几个。

    1、肝气郁结明显。我见过一个小姑娘，头晚上和男朋友大吵了一架，声了一肚子闷气，当天半夜就觉得双侧手脚痒，到了天亮的时候，双侧的手脚不但痒，而且红肿明显，像个馒头似的。给她舒达肝郁，用了一些破结的药，比如鳖甲、柴胡之类，消肿止痒还是很快的。在这种情况下，不用破结的药，肝气郁滞就很难打开，不打开通道，肝风就很难消失。在这个病案中，并没有用像僵蚕、蝉衣之类的开表气的药，是因为，左路生发畅达之后，表气自开。

    2、肾精不足。水不足，肝木生发就没有生发的资源。我的一个病人，二十多岁的小姑娘，体型修长，曾为减肥奋斗多年，终于修得正果，但是，月经量少，容易痛经。一次着凉得瘾疹之后，频频发作。她去年在山东有一次发作了，给我打电话，发病部位主要在头面四肢，白天晚上同样痒，伴有很轻微的恶寒。开始给他用药的思路主要是运转中焦，开达左路，以升为主，吃了两天后，效果不明显。我就给她加上了生地、首乌，又吃了三副，瘾疹基本消退了。我以前看过一个老先生写的病案，谁写的我忘了，用炙甘草汤治疗荨麻疹他感觉非常好用，适用的病人我看了下，多是中老年，伴有心悸，失眠的。炙甘草汤是降甲木，滋润乙木的一个方子，这里也是取“滋水涵木”的意思。我认为，了解大“象”的时候，用什么药并不重要，重要的是看他的用意，但是，但是，实际的治疗，用药精道还是很重要的。

    3、肝气弱，生动无力。就好像现在奥运会比赛之前，一些运动员动力就不足了，教练之说，“为了国家的荣誉……”，这种话在这个运动员身上，放在这个时代，估计也就是小小振奋一下，一会儿激情就没了，就像是气弱的人，只用点防风啊、桂枝啊，效果不一定好。这个时候怎么激励运动员呢，我听说，教练会许诺给他们几百万的票子，这是“兴奋剂”，还是力量的源泉“营养剂”，就相当于既用了直接从少阴升达的细辛，又用了滋润厥阴的当归。我看有人专门做过论文，记录当归四逆汤治疗荨麻疹的临床疗效观察，适用的就是这种情况。我刚开始看病不久，遇到一个女孩子，每到晚上九点就开始在衣服紧的地方，比如说腰啊，这些地方出成片的疹子，睡一觉就好了，双脉沉细，身高160cm，不到130斤吧，平时乏力懒言，已经有四五年了。当时，我用了当归四逆汤，原方，细辛我记得用到了8g，久煎。她喝了一副就没再犯。

    4、气血具虚。这个情况比上一种情况，气还要弱。一身之气弱到一定程度的，有一个很胖的中年男人给我印象挺深的，180cm，不到二百斤吧，他发荨麻疹不定时，找到我的时候，就一个要求说，他下周结婚，结婚的时候不能发疹子，吃西药结婚的时候犯困，都老大不小了，才结婚，挺在乎的。双手六脉沉，细若游丝，若隐若现。他是做生意的，常年劳累奔波。吃饭没胃口，怕冷，面色晦暗，大便三天一次，量少。我给她用了附子理中加桂枝，就5g桂枝，他吃了两副，说疹子发的更厉害了，主要是眼看就婚礼了，他很着急。我考虑了一下，他精气太弱，用附子容易助少阳火，中焦太弱，稍微生动一下肝木，中土挡不住，反而肝风更加剧烈，疹子发的更厉害。我让他把桂枝，和附子都去了，再吃两幅，疹子就消下去一些。我记得以后的至少一个月内我都没给他用桂枝和附子，就是温养中焦脾胃，没再发，脸色也慢慢变好。

    再一个因素就是土湿了，我就不说了。我想无论治疗什么疾病这个因素都要考虑在内，毕竟，药是经过脾胃运化的，怎么能把它不伺候好了呢。

    现在越来越觉得黄元御老师总结的土湿、木郁、水寒是多么的精炼，虽然只有六个字但是在临床上变化多端，回过头来看，再怎么也变不出六个字。说复杂也复杂，说简单也简单。

    这是我一个简单的思路。