伤害控制骨科学--多发伤救治的最新观点

Damage control orthopaedics: state of the art management of polytrauma

虽然多发伤救治方面的基本观点是挽救生命、减少伤残病变，但治疗的形式和时机却在逐渐地变化、修正。院前急救系统、抢救复苏技术和重症监护医学的进步挽救了越来越多的多发伤、严重创伤患者的生命，骨折内固定物的进展使多发伤中骨折的治疗效果得以大幅度提高。然而，多器官衰竭乃至死亡仍是多发伤、严重创伤患者的最大威胁。近年来，随着对创伤后病理变化的深入了解以及分子生物学、基因学研究的发展，多发伤中骨折问题的治疗观点也发生了变化，导致伤害控制骨科学的产生。

伤害控制骨科学的含义

伤害控制（damage control）一词最初由美国海军创造出来，是指一艘舰艇承受损伤并保持执行任务的能力。上世纪70,80年代美国街头火器造成腹部贯通伤日益增加，随着对人体大量出血的病理生理的不断深入理解，逐渐发展形成一些超常规的外科学技术以提高这类伤员的存活率。70年代某些创伤外科医生尝试用肝周填塞止血来代替肝切除术处理严重肝脏损伤，取得较好结果；80年代提出舀出外科学（bail-out surgery）和再手术的概念来治疗严重腹部创伤。美国费城外科学教授Rotondo MF 于1993年提出伤害控制外科学。这一创伤治疗策略旨在打破失血性休克导致的代谢性酸中毒、体温降低和凝血障碍死亡三角形成的恶性循环。要求即使损伤器官没有得到最终的正式治疗（definitive treatment），必须在不可逆阶段发生前终止手术。伤害控制外科学包括三步：简化手术、ICU 恢复阶段和再手术（最终正式治疗手术）。简化手术包括钉住肠道损伤控制内容物溢出、填塞肝脏损伤以止血；在ICU使病人保温、给氧、应用凝血因子及其它支持治疗；血液动力学稳定、体温和凝血状态恢复后进行最终的正式手术。

伤害控制策略不仅适用于严重腹部损伤伤员，也适用于其他病情危重的外科病人如多发伤病人。虽然骨折早期固定的优点已经得到证明，但当合并有严重肺部创伤、脑损伤或骨盆环损伤时，病人病情不稳定，不宜接受长时间手术。近来有人提出在处理合并有长管状骨或骨盆骨折的多发伤病人时，也应根据伤害控制外科学这一成功原则进行决策和治疗，形成了伤害控制骨科学这一概念。

伤害控制骨科学也包括三步：

n        第一步包括早期临时固定不稳定性骨折、止血、如果需要作颅内减压

n        第二步在ICU内复苏病人使其各项生理指标达到理想状态

n        第三步病人病情稳定后进行最终的正式手术固定骨折

    摘录我在《中华创伤骨科杂志》2004/04发表的一篇综述