【案情介绍】

    2012年2月6日，患者张某因25天前不慎跌倒后出现右侧活动无力、行走困难住院，诊断为“脑积水、双侧基底节区梗塞”。入院后检查白细胞8.5千/Ul，中性粒细胞百分比67%，腰穿检查，脑脊液常规检查正常，细菌、真菌培养无生长。入院后，2月8日给予腰大池置管引流术，术后第二天（2月9日）起出现低热，之后持续四天低热，未特殊处理。2月13日上午，患者腰大池置管连接处脱开，医生将引流管拔除，患者当日出现高热40.2度，后查白细胞、中性粒细胞均高于正常值，未行脑脊液检查。虽采取各种降温措施，但患者持续高热，昏迷不醒，5天后死亡。

【审理过程】

    医疗案件的审理可以概括为三步骤，还原事实、医学评价、法律评价。

    一、还原事实：目前也称为证据交换，这是医疗案件的核心环节，但由于与本文要论述的主题关系不大，故忽略；

    二、医学评价：本案委托某医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见为：1、患者脑萎缩、交通性脑积水诊断明确，有行“腰大池置管持续引流”适应症，未违反医疗规范；2、患者在腰大池置管引流后体温有轻度升高，被告在发热两天后才给予脑脊液化验检查，时间上略有滞后，对疾病的进展认识不足，存在一定过错；3、腰大池引流管接头滑脱有时难以避免，引流管脱落与感染无关。结论为：被告的医疗行为存在一定过错，但与患者的死亡无因果关系，不构成医疗损害责任。

    三、法律评价：依据《民事诉讼法》第78条之规定，原告方申请医学会鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭后，原告、被告、审判人员以及鉴定人对案件中涉及的医疗过错、因果关系进行了充分详细的讨论，最后，鉴定人认为，被告在出现低热后，没有进一步查明低热原因，没有相关处理，存在过错，并且与之后发展为高热存在因果关系。在原告的继续询问下，鉴定人坦言鉴定会当时讨论的重点在于引流管滑脱与高热的关系，并没有讨论持续低热没有处理与高热的关系。

    综合鉴定意见及鉴定人出庭陈述，法院最后认为医疗过错与患者死亡存在一定因果关系。

【办案体会】

    我之所以写这个案件，最重要的原因是对医学会鉴定人出庭做一次回顾。

    首先，该医学会能够依法派人出庭（《民事诉讼法》第78条），值得肯定（至于其鉴定程序以及鉴定结论，是另外一个问题）；

    其次，鉴定人在法庭上，我认为该鉴定人还是名副其实于其作为医学专家的称谓，实事求是，不偏袒、有原则；

    再次，本案鉴定人出庭陈述之所以与鉴定结论不同，在于鉴定会上对于低热未处理与高热有无关联没有进行讨论，鉴定会讨论的是引流管滑脱与高热有没有关系。这个问题让我们不得不反思医学会鉴定程序存在的问题，就是在半天（或说两个小时左右），鉴定组如何把案件所有问题分析透彻，这恐怕是医学会鉴定程序中存在的重大缺陷，特别是在患方不懂医疗知识的情况下，其所提出的问题可能并非案件的核心问题，而鉴定会时间有限，鉴定专家讨论完双方的争议要点以后，是否还有时间去关注其他问题，得打上大大的问号！

所以，鉴定程序如何设计应当进一步研究。

    最近，《医疗事故处理条例》的修订又提上议事日程，希望医疗损害鉴定的设计要充分吸收以前的教训，既要保证专业性、更要维护中立性，确保其公信力。我认为最合理的方式是专业鉴定人组织鉴定，在充分听取医疗行业专业人员意见的基础上，对医疗过错、因果关系以及责任程度提出鉴定意见。

    一定要让医患矛盾有合法的渠道解决，以防衍化为暴力事件！

                          上海市联合律师事务所  卢意光

                            2014年6月23日