2007年6月6日，45岁的王俊（化名）骑车不慎摔倒，当时并没有感觉到很严重，所以爬起来继续上班去了，摔倒后的一个月，王俊感觉疼痛越来越厉害，于是到某医院就诊。

    该医院拍片显示：左股骨颈骨折，左股骨头坏死。医院于是给王俊施行了“左全髋置换术”，手术记录记载：“手术时可见左股骨颈骨折、左股骨头坏死，髋臼关节面毛糙，打磨髋臼致软骨、下骨置假体髋臼（大小为54号），用一枚螺丝固定，扩大髓腔至12号，置入12号假体柄、短颈股骨头、关节复位稳定”，术后摄片示：“左股骨颈骨折，人工股骨头置换，位置尚好。”之后王俊被安排出院回家康复。

    出院后，王俊一直感觉疼痛，无法行走，但是到该医院复查摄片，几次结果都是“左髋置换术后位置可”。于是王俊到外院就诊，外院发现手术部位人工髋关节松动，髋臼塌陷。并认为王俊的髋关节人工置换术已经失败，建议重做。

    王俊认为手术失败的原因在于医院，于是将医院告上法庭。

【审理过程摘要】

    原告起诉的理由是，2007年7月，原告到被告处就诊，被告根据病情建议原告进行髋关节人工置换术，并认为术后按照被告的方法锻炼，二个月后就能正常行走，但是原告手术出院后1年多，左股骨部位仍然疼痛难忍，常常半夜被疼醒，根本谈不上正常行走。期间，原告多次就诊于被告处，被告一直称人工髋关节位置可以，只要继续锻炼，肯定能痊愈。可是之后原告在多家其他医院就诊，均被告知手术失败，肯定无法痊愈，原告认为：假体是被告提供的，手术是被告操作的，术后锻炼也是按照被告交代的方法进行的，所以，手术失败不是自身的过错，被告应当承担赔偿责任。

    被告辩称，1、该患者的诊断和治疗方案是正确的，选择全髋置换手术有手术指征；2、主刀医生有丰富的全髋关节置换术经验；3、人工关节来源合法，手续齐备；4、手术操作并无不当；5、患者目前行走不能的原因系自身疾病发展的结果；6、根据目前状况，很可能是假体的无菌松动，目前临床上引起人工关节失败的原因主要是松动，另外就是细菌的低毒感染，或两者兼而有之，根据国内外权威文献报道，在假体周围存在界膜和各种颗粒，他们可以引起骨吸收，进而加重假体的松动，形成恶性循环，这些情况虽然随着生物固定技术大发展有所改善，但目前国内外尚无很好的预防和治疗方法。据此，被告认为患者目前的情况系本身生物学因素造成，与医疗行为无关，不应承担赔偿责任。

    在查明医疗器械资质问题的情况下，法院对于假体松动与医疗行为是否存在因果关系委托了司法鉴定。第一次鉴定认为：病人因左股骨头无菌性坏死及股骨颈骨折而行全髋关节置换术，手术指征明确，术前履行了告知义务；术中髋臼假体螺钉固定符合手术要求；术后X片提示假体位置可，患者早期发生不明原因髋臼假体松动，无证据证明与手术操作即术后处理有关，因此不构成医疗事故。原告不服，认为假体松动与手术有关，以及假体松动被告一直没有告知。于是，法院重新委托司法鉴定，重新鉴定认为：1、患者因“左髋摔伤疼痛1月余”入住曙光医院，经摄片等检查后，左股骨颈骨折，双侧股骨头坏死的诊断明确，有行髋关节置换的手术指征。患者术后左髋关节仍有一定功能障碍；2、被告医院在对患者的诊治过程中，手术操作中技术失误，髋臼研磨过度，人工髋臼置放偏外，与患者术后早期发生左侧人工髋关节松动，髋臼塌陷有一定关系，患者手术失败需重做。被告医疗过失行为与患者损害后果之间存在因果关系，因此构成医疗事故，但鉴于患者疾病本身属于复杂病例，治疗难度大，也是手术失败原因之一，所以，医疗过失行为对损害后果承担主要责任。法院之后再明确原告各项损失的基础上，判令被告承担70%的赔偿责任。

【卢意光律师解析】

    一、髋关节人工置换术的失败原因很多，可以从假体质量、手术指征、手术操作、术后锻炼，以及患者自身原因等诸方面进行考量；

    人工关节置换术是20世纪骨科手术最伟大的突破之一，它是将已磨损破坏的关节面切除，植入人工关节，不仅有效地解除了病人关节的疼痛，而且可以极大地恢复患病关节的正常功能，从而提高病人的生活质量。在上世纪七十年代早期关节置换手术最初开始进行的时候，人们普遍认为一般的人工关节大约可以持续十年左右。而现在已经明确：大约有85%的植入人工关节寿命可以持续二十年。随着外科技术的提高和人工关节材料的改善，相信可以使这些人工关节的寿命变得更长一些。目前，人工关节置换术已经作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用，用于治疗肩关节、肘关节．腕关节、指间关节、髋关节、膝关节及踝关节等疾患。其中，以人工髋关节及膝关节的置换最为普遍应用。

    但是，由于各种主客观原因，髋关节人工置换术存在手术失败的可能，从法律的角度来分析，我们一般会考量以下几个因素：

    1、假体质量：不合格的假体是造成手术失败的原因之一，有关假体质量控制将在下面说明；

    2、手术指征：严格掌握手术指征是手术成功的前提，人工全髋关节置换术的手术禁忌证包括髋关节或其他任何部位的活动性感染、快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎等；

    3、手术操作：操作不当是导致手术失败的重要原因，如本案中，被告在对患者的诊治过程中，手术操作中技术失误，髋臼研磨过度，人工髋臼置放偏外，与患者术后早期发生左侧人工髋关节松动，髋臼塌陷有直接关系，值得今后的临床医生吸取教训；

    4、术后锻炼：髋关节人工置换术术后锻炼不当，也会导致手术失败，锻炼不当有患者本身的原因，也可能是医生没有进行必要的指导所致；

    5、患者自身原因：医院如果想免除责任，应当指出手术失败与患者自身原因或其他无法预料、不能避免、不能克服的原因所致。

    二、鉴定结论是证据的一种，是法院认定案件事实的重要依据，但不是唯一依据，如果存在法律规定的情形，可以申请重新鉴定。

    审理过程中，对于假体松动与医疗行为是否存在因果关系，法院委托了司法鉴定。第一次鉴定认为：病人因左股骨头无菌性坏死及股骨颈骨折而行全髋关节置换术，手术指征明确，术前履行了告知义务；术中髋臼假体螺钉固定符合手术要求；术后X片提示假体位置可，患者早期发生不明原因髋臼假体松动，无证据证明与手术操作即术后处理有关，因此不构成医疗事故。需要注意的是，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，鉴定结论是证据的一种，不是法院判案的唯一依据，必须经过法院的查证属实，才能作为认定事实的依据。又根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，第二十七条：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：
　 （一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；
　 （二）鉴定程序严重违法的；
　 （三）鉴定结论明显依据不足的；
　 （四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。
    对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。

    本案中，原告不服第一次鉴定，认为鉴定结论明显依据不足，提出重新鉴定，法院对于重新鉴定的理由表示认可，于是启动重新鉴定程序，重新鉴定认为：1、患者因“左髋摔伤疼痛1月余”入住曙光医院，经摄片等检查后，左股骨颈骨折，双侧股骨头坏死的诊断明确，有行髋关节置换的手术指征。患者术后左髋关节仍有一定功能障碍；2、被告医院在对患者的诊治过程中，手术操作中技术失误，髋臼研磨过度，人工髋臼置放偏外，与患者术后早期发生左侧人工髋关节松动，髋臼塌陷有一定关系，患者手术失败需重做。被告医疗过失行为与患者损害后果之间存在因果关系，因此构成医疗事故，并承担主要责任。

    在两份鉴定结论不相同的情况下，法院根据原被告的质证意见，最终以第二次鉴定作为判决的依据，进一步说明，鉴定结论只是证据的一种，原被告要围绕证据的三性“真实性、合法性、关联性”进行充分、全面的质证。