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学生及家庭主要成员信息采集表(家长样表)

(2010-05-07 17:12:11)
标签:

样表

信息采集

婚人

双唇

肿眼泡

杂谈

分类: 家校互动

学生及家庭主要成员信息采集表

 

被采集学校:沙市二中   责任人:班主任姓名   责任人联系电话:139********   采集时间:2010.5.5

基本信息

姓名*

张玉

性别*

出生日期*

1970.1.1

身份证号码

4204001971101010557

别名

(绰号)

文化程度*

大专

政治面貌*

党员

与学生关系*

父亲

兵役状况*

退出现役

婚姻状况*

已婚

身高*

178

血型*

A

宗教信仰

联系电话*

13972*****

qq号码

1234567

工作单位*

沙市区公路局

部门名称*

人事科

职务*

科长

专长

驾车

到现单位工作日期*

1995.1.2

户口簿上登记地址*

沙市区北京路103号

机动车

名称

小汽车

车牌号

鄂DA0138

实际居住

地址*

江汉北(路街巷)29号富怡雅苑(小区、宿舍)1栋22单元3层1号

搬到现住地日期*

2008年1月1日

搬家原因*

○经商  ○务工  ○探亲访友  ○婚人  ○父母投靠子女

○子女投靠父母  ○治病疗养  ○寄养  ○学习培训

○房屋迁  ○分换住房  ○两处以上住房  √其它

居住地类别

○租赁房屋  √居民家中  ○购买房屋  ○自建房屋  ○单位内部  ○临时工棚  ○宾馆  ○其它

体貌特征

鞋号*

41码

脸型

○圆脸  ○椭圆脸  √长方脸  ○倒大脸

○狹长脸  ○三角脸  ○畸形脸  ○菱形脸

体型

○特胖  √较胖  ○中等

○特瘦  ○较瘦  ○魁梧

头发

○顶秃  ○卷发

○瘌痢  ○稀发

○花白

○上牙突出  ○黄牙

○下牙突出  ○黑牙

○牙不齐  ○牙缝大

○大眼  ○小眼

○左大右小  ○右大左小

○三解眼  ○肿眼泡  ○斜眼

○假眼  ○左瞎眼  ○右瞎眼

嘴唇

○厚唇  ○薄唇  ○兔唇

○上唇外翻  ○下唇外翻

○双唇内凹  ○双唇突出

肤色

√偏白  ○偏黑

○偏黄  ○棕肤

功能缺陷

○哑巴  ○耳聋  ○口吃  ○甲亢

○瞎眼  ○痴呆  ○哮喘

上肢

○缺双臂  ○缺左臂○缺右臂  ○缺左手

○缺右手

下肢

○缺双脚  ○缺左脚

○缺右脚  ○缺左脚

○缺右脚

家庭成员中因死亡未注销户口的人员

死者姓名

身份证

号码

 

死亡

日期

 

死亡

原因

 

与户主关系

 

填表说明:1、请如实填写以上内容,家庭成员一人一表

          2、有可选择项时在符合处打“√”

          3、“*”为必填项,其余栏缺项达10%为不合格表格

          4、与学生关系应填:本人、父亲、母亲、爷爷、奶奶、哥哥、弟弟、姐姐、妹妹、外公、外婆等

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