我最近在旧金山参加了儿童保健门诊，下面是所见所闻。

SFGH（旧金山总医院）儿童保健科（primary care clinic）管理所有旧金山市0-21岁儿童的常规保健，保健科设在儿科。旧金山有很多针对低收入家庭的项目，如WIC项目（Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children）在SFGH实施，因此这家医院的主要服务对象是低收入家庭的孩子。美国孩子所接受的医疗保健取决于购买的保险种类，有钱人家的孩子一般去私人医生的诊所接受医疗保健。医疗保健的水平高低各有不同，有的私人医生水平很高，有的却一般。我在洛杉矶听到朋友们介绍，她们的私人医生给孩子体检时，听诊器像鸡啄米一般在孩子身上点击，难以想象能听出什么异常。有个腹泻的孩子，哭时无泪，尿少，明显有脱水的症状，医生却不给孩子输液。身高一直在第3百分位数左右生长，认为是normal，不用采取任何干预措施。孩子整夜啼哭，也认为是normal。带我的儿童保健门诊的医生说，她曾经在美国很多儿童医院工作过，认为SFGH儿童保健的水平是她所见过的最高的，虽然这是一家公立医院，主要服务对象是穷人。

孩子出生后，如果没有异常情况，一般开始每天补充维生素D 400 IU，使用的剂型是维生素A、D、C的混合剂。出院前，接产医院的case manager会根据孩子出生时和出院前的情况，给产妇的保险经纪机构打电话，告知是否需派护士去做家庭访视，如果需要做家庭访视，也会建议访视的次数和主要的访视内容。我在美国的这些朋友都没有接受过产后访视。产后2周，医院会要求母亲带孩子去医院检查，保健的医院可以自己根据保险的要求进行选择。儿童常规保健通常和预防接种时间一致，且每个地区的接种时间和体检时间都不一样。

体检时首先由助理护士为孩子测量身长、体重和头围，孩子能够站立后，则测量身高，小年龄儿童基本上只穿尿裤测量。医生固定在诊室接诊儿童，首先把体格测量值在生长曲线上描点，观察曲线的趋势，然后请家长带孩子进诊室，询问孩子的饮食、睡眠、外伤、居住环境、活动、发育、早期发展促进、牙保健等方面的情况。不同年龄的孩子，有相应的记录表，医生根据记录表的内容，逐项询问和记录。此外，医生对孩子进行检查，包括囟门、瞳孔对光反射、耳道、咽喉、心肺听诊、肝脾触诊、股动脉搏动、男孩睾丸下降、外生殖器、双腿对称情况、观察交大年龄儿童走路情况等，每项检查都很细致。医生根据询问和检查的情况，对家长进行育儿指导。6个月内提倡母乳喂养，但是并不特别强调。4个月开始进行辅食添加的指导。如果是纯母乳喂养的孩子，从4个月开始补充铁剂，剂量是每天每公斤体重1mg。辅食添加在生后4-6个月，美国各种婴儿辅食中，强化了铁、锌、钙、维生素D等营养素，至1岁时，建议婴儿喝普通液体全脂奶，不必喝配方奶，认为辅食加上强化了维生素A、D的奶，能够达到营养均衡的要求。

儿童1岁和2岁时，进行两次常规血液检查，主要是血红蛋白和铅的筛查。在SFGH保健的儿童中，贫血患病率是7%，贫血治疗剂量的铁剂是4-6mg/kg/day。筛查时血铅如果高于4微克/分升，要进行详细的有关铅污染的询问；超过10微克/分升，医生要进行家庭，了解家庭是否有铅污染环境；超过20微克/分升，则进行驱铅治疗。

医生每次检查孩子之前，都会洗手；每次听诊之前，都用消毒纸巾擦拭听筒；需要牙齿涂氟的孩子，儿保医生也会给孩子涂氟。

儿保医生每看完一个孩子，需要在记录表上记录孩子的详细情况。如果孩子的生长曲线有问题，会转诊到营养门诊；如果发现有任何其它问题，也会转诊到相应的专科门诊。每个孩子有一个病历号，所有的检查记录是纸质的，都在医生或者医院留存，家长手里除了预防接种卡，没有任何孩子保健的记录，家长如果想要，可以找医生复印。我问过好几个朋友，她们手里都没有孩子的保健记录。如果孩子转到其它地方做保健，会根据新的医生的要求，复印以前的保健记录。最近UCSF儿童保健科正在从纸质资料信息管理转为计算机网络信息管理，预计需要数年时间达到全市医疗保健信息联网的水平。据说，全美的儿童保健都没有做到信息联网管理，加州的情况在美国算比较好的。我在洛杉矶了解的情况也是如此。