近视发病率的升高

           促进近视治疗的进展

    在过去的2年中，随着全球范围内尤其是亚洲的近视发病率越来越高，激光视力矫正术也得到了长足的发展。

    在罗马召开的第7界欧洲冬季白内障和屈光手术会议中，我对于近视的流行病学、病理生理学、手术和药物治疗等方面进行了交流讨论。

    近视发病机制的研究进展得益于近视动物模型的成功建立。我们可以通过近视动物模型了解视觉环境是如何影响眼球的正视化或非正视化的。尽管临床的一些现象造成一种假设，即过度调节直接引起近视。但是实验研究却证实眼轴的长度是根据成像清晰度和聚焦位置由视网膜来调控的，并且这种调控是通过影响巩膜细胞外基质来完成的。

    一直以来，为了发现一种安全有效的近视防治药物，许多药物都曾经被研究者尝试过。但是以往使用M胆碱受体拮抗剂(比如阿托品)来抑制近视是基于阿托品能够放松调节这一理论。

    使用阿托品来抑制近视可以追朔到1 932年，当时把阿托品作为一种睫状肌麻痹剂，认为它可以放松眼外肌，缓解眼外肌对眼球压迫造成眼轴的延长。

    近年来的临床和基础研究对阿托品抑制近视的机制提出了质疑。但证实了M胆碱受体拮抗剂能够抑制近视的发生和发展。为了研究使用阿托品后对近视进展较快的眼的防治作用，1995年，新加坡的SekJlnChew医生和他的同事们进行了一项临床实验：他们选择了年龄介于417岁(平均10岁)的47位受试者，一眼每日清晨使用一次1％的阿托品滴眼液滴眼。他们发现与以往对高加索人的研究结果相比，阿托品对亚洲人的效果更明显。经过6个月到18个月，未使用阿托品的对照组近视程度有明显增加。对照组近视平均增加-2．00±2．06D，阿托品治疗组近视平均降低+0．17±0．97D；对照组眼轴长度平均增加1．18±1．57mm，阿托品组眼轴长度平均减少0．01 7±0．22mm；对照组平均每个月眼球长度增加0．049±0．038mm，阿托品组平均每个月减少0．016±0．05mm。

     SekJin Chew医生猜想使用阿托品后眼轴长度的减少可能是由于脉络膜的厚度增加，与动物实验中小鸡由近视逐渐恢复成正视的原理相似。同时他还认为阿托品阻止眼轴延长这一作用是由视网膜所调控的，这种调控使巩膜的胶原结构重新排列，眼球向正视化方向发生变化由于阿托品的作用是可逆的，停止使用后近视又将按照原来的速度发展，所以Sek JinChew建议阿托品滴眼液应该长期使用，至少到16岁。在这项关于阿托品的临床实验中，只有一位受试者中途退出，原因是使用阿托品后发生了过敏症。但是由于阿托品是一种非选择性的M受体拮抗剂，滴用后引起的瞳孔散大，调节障碍，畏光以及长期使用后潜在的视网膜毒性等副作用都限制了阿托品在临床上的推广应用。

      进一步的实验研究证实了在近视发生发展过程中，视网膜的作用比睫状体的作用更为重要。这促使研究者对M受体亚型的拮抗剂进行了分析研究，结果发现主要存在于睫状体中的M3受体的拮抗剂不能抑制近视。

     M受体的不同亚型分别位于眼组织的不同部位。M1受体主要存在于视网膜，文献报道M1受体拮抗剂能够抑制实验性近视(Chew，Marzani，Stone，Mcbrien和Rickers等)。哌仑西平是选择性M1受体拮抗剂之一，对M3受体作用不大，因此调节麻痹的副作用小。美国的FDA已经同意将哌仑西平作为第一种治疗近视的药物用于防治近视的临床实验，并且这项临床实验正在进行中。而作为近视治疗药物，阿托品一直未被FDA认可。这项多中心随机的二期临床实验选择了1 74位受试者，年龄812岁，患者按照2比1的比例分配成实验组和对照组。实验组接受2％哌仑西平眼凝胶，对照组给予安慰剂，给药方式均为一日两次。到目前为止实验结果已显示了明显的差异，与对照组相比，一年后实验组的近视发展程度降低了50％。

     但仍有未解决的问题。FDA临床实验下一步研究的任务即是确定适用的年龄范围和眼凝胶使用的时间长短。如果临床研究结果表明其具有良好的安全性和极低的毒副作用，那么目口使哌仑西平眼凝胶只能降低近视程度而不能消除近视，它仍将具有良好的应用前景。在近视发病率较高且近视程度较高的亚洲，哌仑西平的临床实验结果将更加引起关注。就有效性和安全性来说，屈光手术更适合那些近视程度较低的患者，而不是高度近视的患者。

   目前正在进行中的近视非手术治疗的研究并不仅限于M1受体拮抗剂之类的药物。分子遗传和流行病学的研究将为最终成功的基因治疗提供必要的依据。同时，在手术和药物治疗方面，我们仍应该进行积极的探索。

                             (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院戴怡康译)