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慢性胃炎
【概述】
慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变,是一种常见病,也是部队多发病之一,其发病率在各种胃病中居首位。自纤维内镜广泛应用以来,对本病认识有明显提高。
慢性胃炎通常按其组织学变化和解剖部位加以分类,近年来还参照免疫学的改变,1982年在重庆召开的慢性胃炎会议拟订了慢性胃炎的简略分类:①浅表性胃炎,炎症仅及胃粘膜的表层上皮,包括糜烂、出血、须指明是弥漫性或局限性,后者要注明病变部位。②萎缩性胃炎,炎症已累粘膜深处的腺体并引起萎缩,如伴有局部增生,称萎缩性胃炎伴过形成(hyperplasia)。③肥厚性胃炎,这类胃炎是否存在,因无上皮细胞肥大的证据,故尚有争论。慢性胃炎还可根据胃粘膜病变以下四个方面的特征,作更详细的分类,包括,①慢性胃炎的部位,如胃体、胃窦、贲门等。②慢性胃炎的性质与分级,分为浅表性及萎缩性,后者又可分为轻、中、重度三级。③胃炎活动的程度,根据胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变,可定出活动期或静止期,活动范围又可分为弥漫性或局限性;④有无化生及其类型,化生分为肠腺化生(肠化)及假幽门腺化生,前者常见于萎缩性胃炎,偶可见于浅表性胃炎甚或正常粘膜,而后者仅见于萎缩性胃炎,是指胃体粘膜由胃窦粘膜所替代,常沿胃小弯向上移行,称胃窦潜移。1973年,Strickland及Mackay将萎缩性胃炎分为:A型,抗壁细胞抗体(PCA)常阳性,以胃体病变为主,血清胃泌素增高,可发生恶性贫血。B型,PCA常阴性,以胃窦病变为主,血清胃泌素正常。但据我国学者的研究,认为上述两型病变难以截然分开,主张还是按病变部位分类较合理,即分为萎缩性胃炎以胃窦为主,及萎缩性胃炎以胃体为主的两类。
慢性胃炎的病因和发病机理尚未完全阐明,可能与下列因素有关:
一、急性胃炎的遗患 急性胃炎后,胃粘膜病变持久不愈或反复发作,均可形成慢性胃炎。
二、刺激性食物和药物
长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物,如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物,或食时不充分咀嚼,粗糙食物反复损伤胃粘膜、或过度吸烟,菸草酸直接作用于胃粘膜所致。
三、十二指肠液的反流
四、免疫因素
免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已普遍受到重视,萎缩性胃炎,特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体;胃萎缩伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体,说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因。但胃炎的发病过程中是否有免疫因素参与,尚无定论。此外,萎缩性胃炎的胃粘膜有弥漫的淋巴细胞浸润,体外淋巴母细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常,提示细胞免疫反应在萎缩性胃炎的发生上可能有重要意义。某些自身免疫性疾病如慢性甲状腺炎、甲状腺机能减退或亢进、胰岛素依赖性糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等均可伴有慢性胃炎,提示本病可能与免疫反应有关。
五、感染因素 1983年Warren和Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌(campylobacter
pylori)存在,其阳性率高达50-80%,有报道此菌并不见于正常胃粘膜。凡该菌定居之处均见胃粘膜炎细胞浸润,且炎症程度与细菌数量成正相关。电镜也见与细菌相连的上皮细胞表面微突数减少或变钝。病人血中和胃粘膜中也可找到抗螺旋杆菌抗体。用抗生素治疗后,症状和组织学变化可改善甚或消失,因此认为,此菌可能参与慢性胃炎之发病。但目前尚难肯定。
一、浅表性胃炎
炎症限于胃小凹和粘膜固有层的表层。肉眼见粘膜充血,水肿,或伴有渗出物,主要见于胃窦,也可见于胃体,有时见少量糜烂及出血。镜下见膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,深层的腺体保持完整。此外,某些患者在胃窦部有较多的糜烂灶,或伴有数目较多的疣关凸起,称慢性糜烂性或疣状胃炎。
二、萎缩性胃炎
炎症深入粘膜固有膜时影响胃腺体,使之萎缩,称萎缩性胃炎。胃粘膜层变薄,粘膜皱襞平坦或消失,可为弥漫性,也可呈局限性。镜下见胃腺体部份消失,个别者可完全消失,粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润。有时粘膜萎缩可并发胃小凹上皮细胞增生,致使局部粘膜层反而变厚,称萎缩性胃炎伴过形成。如炎症蔓延广泛,破坏大量腺体,使整个胃体粘膜萎缩变薄,称胃萎缩。
萎缩性胃炎可发生肠腺上皮化生和假性幽门腺化生,在增生的胃小凹和肠化上皮的基础上可发生异型增生(dysplasia)。异型增生是一种不正常粘膜,具有不典型细胞、分化不良和粘膜结构紊乱的特点,认为极可能是癌前病变。
本病进展缓慢,常反复发作,中年以上好发病,并有随年龄增长而发病率增加的倾向。部分患者可无任何症状,多数患者可有不同程度的消化不良症状,体征不明显。各型胃炎其表现不尽相同。
一、浅表性胃炎
可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等,尤以饮食不当时明显,部分患者可有反酸,上消化道出血,此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。
二、萎缩性胃炎
慢性胃炎大多无明显体征,有时可有上腹部轻压痛。
一、胃液分析
二、血清学检测
三、胃肠X线钡餐检查
四、胃镜和活组织检查
是诊断慢性胃炎的主要方法。浅表性胃炎常以胃窦部最为明显,多为弥漫性胃粘膜表面粘液增多,有灰白色或黄白色渗出物,病变处粘膜红白相间或花斑状,似麻疹样改变,有时有糜烂。萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白或灰白色,亦可呈红白相间,白区凹陷;皱襞变细或平坦,由于粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管;病变可弥漫或主要在胃窦部,如伴有增生性改变者,粘膜表面颗粒状或结节状。
活检标本应时作病理学及幽门螺旋杆菌检测,可先置一标本于含酚红的尿素液中作尿素酶试验阳性者于30-60分钟内试液变成粉红色,另一标本置特殊的培养液中,在微氧环境下培养,再一标本制作成切片,以HE或Warthin-Starry或Gieemsa染色。切片上可见在粘膜层中有成堆形态微弯的杆菌,呈鱼贯状排列。
慢性胃炎症状无特异性,体征很少,X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病,故确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。在我国约有50-80%患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌。
一、胃癌
二、消化性溃疡 两者均有慢性上腹痛,但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主,而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。
三、慢性胆道疾病
四、其他
如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。
大部分浅表性胃炎可逆转,少部分可转为萎缩性。萎缩胃炎随年龄逐渐加重,但轻症亦可逆转。因此,对慢性胃炎治疗应及早从浅表性胃炎开始,对萎缩性胃炎也应坚持治疗。
一、消除病因
祛除各种可能致病的因素,如避免进食对胃粘膜有强刺激的饮食及药品,戒烟忌酒。注意饮食卫生,防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。
二、药物治疗
可选用的西药
15—30mg,一日3次,饭前服用。
可选用的中成药
7岁儿童每次服3g。
三、手术治疗
慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生在目前多认为系癌前病变,有人主张应考虑手术治疗。
预后一般良好。浅表性胃炎可逆转至正常,亦可演变为萎缩性胃炎。少数萎缩性胃炎可能演变为胃癌。据报道,我国萎缩性胃炎的癌变率约变2.5%。
慢性胃炎是最常见的胃病,属中医学“胃脘痛”、“痞满”、“吞酸”、“嘈杂”、“纳呆”等病范畴。中医认为,慢性胃炎多因长期情志不遂,饮食不节,劳逸失常,导致肝气郁结,脾失健运,胃脘失和,日久中气亏虚,从而引发种种症状。在临床上应根据病人的实际情况给予辨证论治。
食滞伤胃型患者饮食不节致使脾胃受损,食积胃脘,胀满痞痛,恶心呕吐,嗳腐吞酸,大便秘结有腐败异臭,舌质红,苔厚黄腻,脉象弦滑。证属食滞伤胃、腑气不通,宜健脾和中、消食开胃。药用白术、茯苓各12克,山楂、神曲、鸡内金、麦芽、炒莱菔子各15克,木香、厚朴、半夏、陈皮、枳实、大黄(另包后下)各10克,生姜5片。每日一剂,水煎服。
脾胃虚寒型患者胃脘坠胀不舒,食欲不振,呕吐酸水,隐隐作痛,遇寒加重,得暖则轻,饿时疼甚,进食稍减,大便稀溏,神疲乏力,舌质淡、胖大、边有齿印,苔薄白,脉象沉细弱或浮大无力。证属中气不足、脾胃虚寒,宜补中益气,健脾温胃。药用炙黄芪30克,党参15克,白术、茯苓、山药、扁豆、海螵蛸、煅瓦楞子各12克,陈皮、良姜、香附、吴茱萸、炙甘草各10克。每日一剂,水煎服。
胃阴亏虚型患者胃脘灼热疼痛,嘈杂不适,虽饥而纳差,口干口渴,大便艰涩,舌质红有裂纹,舌苔光剥或少苔,脉象弦细数。证属肝脾不和、胃阴亏虚,宜疏肝健脾、益阴养胃。药用蒲公英、白花蛇舌草各30克,北沙参、玉竹、白芍、全栝楼各15克,麦冬、花粉、草决明、草石斛、山楂各12克,川楝子、醋元胡各10克,甘草6克,每日一剂,水煎服。
热邪犯胃型患者胃脘灼热疼痛,嘈杂易饥,口苦咽干,泛吐酸苦水,便秘,舌质红苔薄黄,脉象弦细。证属热邪犯胃、中焦郁滞,宜疏利中焦、清热和胃。药用蒲公英、败酱草各30克,白花蛇舌草、白芍各15克,枳壳、佛手、连翘、黄芩各10克,海螵蛸、锻瓦楞子各12克,黄连、吴茱萸6克,每日一剂,水煎服。
肝郁犯胃型患者胃脘痞满隐痛,两胁撑胀疼痛,嗳气频频,时有泛酸,食欲减退,舌质红苔薄白微黄,脉象弦细。证属肝郁气滞、胃失和降,宜疏肝理气、健脾安胃。药用柴胡、白芍各15克,白术、茯苓、香附、醋元胡各12克,当归、川楝子、乌药、枳壳、佛手、苏梗、吴茱萸各10克,黄连、甘草各6克。每日一剂,水煎服。
瘀滞伤胃型患者胃脘刺痛或锐痛,痛处拒按,时感胃部灼热嘈杂,纳差,舌质暗紫有瘀斑苔薄黄,脉象涩滞。证属气滞血瘀、郁热伤胃。宜活血化瘀、行气理胃。药用丹参、蒲公英各30克,白花蛇舌草、半枝莲各20克,香附、元胡各12克,三棱、莪术、五灵脂、蒲黄、川楝子、乌药各10克,砂仁6克。每日一剂,水煎服。
肝火犯胃型患者因久病脾胃气虚,情志不舒,郁而化火,致使胃脘痞满隐痛,食后疼痛加重,经常烧心泛酸,口苦发黏,便溏,舌质淡红,苔黄腻,脉细数。证属虚实夹杂、肝火犯胃。治宜舒肝理气、清热调胃。药用党参、柴胡、茯苓各15克,半夏、黄芩、栀子、木香、佛手、生麦芽各10克,黄连、吴茱萸、甘草各6克。每日一剂,水煎服。
湿困脾胃型患者胃脘痞闷,纳呆,少食即感胀,口淡无味,渴而少饮,肠鸣辘辘,大便稀溏,身重乏力,困倦懒动,舌质淡胖苔白腻,脉象濡细。证属湿阻脾胃,困遏中焦。宜健脾祛湿、理气醒胃。药用薏苡仁30克,苍术、茯苓、鸡内金各12克,藿香、佩兰、白蔻仁、厚朴、菖蒲、半夏、陈皮、干姜、枳壳、连翘各10克。每日一剂,水煎服。