明天有台手术59岁病人心电图提示 频发间位性室性早搏。本人知道室性早搏，但不知间位性室性早搏的特点和机理。于是到网上搜索。

室性早搏：提前出现畸形QRS波，时限一般≥0．12秒，QRS波前后无相关的P波，代偿间歇为完全性。如早搏夹在2个窦性搏动之间称间位性早搏；同一导联上出现2种或2种以上形态的早搏，而配对间期固定者称多形性室性早搏，配对间期不等者称多源性室性早搏。

常用治疗方法：如频发者可以给予利多卡因50～100mg静注，然后1000mg加入糖水500ml，每分钟15滴维持。

 

 

室性早搏的鉴别诊断与治疗

一． 功能性与病理性室性早搏的鉴别

    室性早搏可发生于器质性心脏病，也可发生于正常人。

  （一） 室性早搏的ECG形态

  室性早搏起源于心室的异位节律点，心室除极过程及继发性复极异常而导致QRS波群畸形，同时伴有ST-T移位（与QRS波方向相反）。

  室性早搏合并心肌疾患，除心肌除极异常外，同时伴有心室肌原发性复极异常，其QRS波可有进一步变化，称为病理性室性早搏。

 

（二）室性早搏异位节律点起源部位

      室性早搏QRS形态类似RBBB者，来源左心室，

      室性早搏QRS形态类似LBBB者，来源右心室， 

      兼有上述2种图形，室性早搏来自左右心室， 

      越接近正常QRS波形者，其起源越接近His束根部。

文献报道：

有室性早搏，无器质性心脏病，右心室早搏发生率可达60%~96%，左心室早搏4%~33%；有室性早搏，有器质性心脏病，左心室早搏发生率可达73%~83%，右心室早搏18%~27%；

非器质性心脏病者，多灶性室性早搏发生率极低。

（三）室性早搏后第一个窦性激动的ST-T变化

室性早搏后第一个窦性激动P波和QRS波形正常，但ST-T段可发生改变（ST下移，T波倒置），Hurist把室性早搏后窦性激动T波U波变化称之“内来”的运动试验，反映了心脏原来的基本”洌赡艽ゼ湫髟黾有募」壬煺牛枷低呈芮＠愿醇⑸谋洌

（四）室性早搏频率，单源性和多源性 

一般而论：正常人室性早搏，偶发、单源性（来源于一个异位节律点），但严重室性早搏也可见于正常人，发生率随年龄增长而增加。

室性早搏分级

分级        特征   

0          无室性早搏 

1A          偶发室性早搏，单形≤30/h，＜1次/min 

1B          偶发室性早搏，单形≤30/h，偶尔＞1次/min

2          频发室性早搏，单形＞30/h

3          多形或多源性室性早搏

4A          连发，连续2次或成对的室性早搏

4B          连发，连续3次而成短阵室性早搏 

5          RonT

级数越高，临床意义越大，预后越差

其他：1. 并行型室性早搏，多为器质性， 

      2. 间位性室性早搏，通常发生于心率缓慢的正常人，无重要临床意义，

        （其后的窦性搏动伴差传，易误为多源性或成对连发室性早搏）

      3. 联律性室性早搏，以往认为病理性，近年发现二联室性早搏健康人中并不少见，临床意义取决于起源部位以及是否有其他的ECG异常。

    （五）室性早搏的偶联间期

RonT现象：即室性早搏R波发生于前一窦性心动周期T波尖峰上（易损期上舒张早期室性早搏），极易发生室颤。

   恶性室性早搏：指易发生室速、室颤的室性早搏。有以下几种表现形式：

  1. 提前指数≤1.0的室性早搏易诱发室速、室颤，＜0.80时有77%发生室速。

    提前指数=R-R＇间期（室性早搏的偶联间期）/Q-T间期（正常心率时的Q-T间期）

  2．R-R＇间期＜0.43sec

   动物实验：R-R＇间期＜0.43sec的室性早搏，各种抗心律失常药物疗效欠佳，易诱发室速、室颤。

  3. R与T重叠（RonT）及R与P重叠（RonP）的室性早搏（舒张晚期室性早搏），较易发生室速、室颤，尤Q-T间期延长时并发的室性早搏更是如此。

  RonP——可能由于心房收缩的机械作用，对心室造成牵拉，与室速形成有关。发病年龄相对较轻，临床症状多不严重，多无器质性心脏病，发生阿斯综合症机会少。

  RonT——发病年龄较大，大都伴严重冠心病，室速合并阿斯综合症达87%。

  （六）室性早搏同时有ECG其他改变

即伴有基本ECG异常，如心肌缺血、心肌梗塞、心肌肥厚、束支传导阻滞及其他严重心律失常，器质性心脏病可能性大。

  （七）室性早搏伴有的临床症状

      正常人室性早搏：缺氧，呼吸道或泌尿道的反射，电解质紊乱，精神刺激，情绪波动，变换体位，烟酒，咖啡。

      运动后室早消失：功能性（运动致心率增加，心肌复极不均匀性减少，多见40岁以下）。

      运动诱发室早：病理性，多见于中老年人。

      运动后室早增多或复杂化：多见于冠心病，多来自左心室，均见于40岁以上者。    二．室早对心肌梗死的重要意义

    起源于任何一侧的室早，均不应出现初始Q波，如室早出现Q波（qR、qRsR＇、qRs、QRs、QR），不论其大小，均应考虑为心肌梗死。尤在下传的窦性搏动中伴有BBB或WPW时，只有室早可反映发生心肌梗死。

    诊断心肌梗死室早：

    1.  室性早搏波必须是正向QRS波为主的导联；

    2.  室性早搏所在导联必须是面对心外膜面的，反之不能用avR、V1导联；

    3.  ST-T变化：ST上抬，弓背向上，T波尖而双肢对称，

    冠心病和心肌病的室性早搏外形相似，但冠心病QRS波、ST-T波改变恒定，心肌病易变。

    三．室性早搏治疗：

    原则：先治原发病，辅以抗心律失常药，紧急可静脉给药。

  （一）功能性室早：安定治疗主要目的在于减轻症状，而不是早搏的完全控制。无症状且无器质性心脏病患者的室性早搏无需治疗。

  （二）必须治疗的室早

    1．＞10次/分，不管是否伴有心脏病，均应被控制。

2．多源性室早，＞2次/分。

    3．室性早搏二联律或出现短阵室速。

    4．室性早搏中断正常传导搏动的T波（或RonT）

  （三）抗心律失常药选择：

    微电极研究单个心肌细胞膜电位，除极复极过程中，药物通过Na+、K+、Ca2+转运快慢通道开放Na+-K+-ATP酶机制

    治疗室性早搏。

    1．利多卡因、冲击量（饱和量）要求尽短时间内达到足够血浓度

    2．普鲁卡因酰胺 100~200mg +5%Glucose  iv drop

    3．苯妥英钠：100mg  iv，5min后重复，直至总量300~700mg

            口服：0.1  qid~tid

    4．室性早搏伴心衰：地高辛

    5．WPW伴室性早搏：胺碘酮、心律平、普鲁卡因酰胺

    6．β受体阻滞剂：倍他乐克、阿替洛尔、索他洛尔

    7．美西律

    8．室性早搏伴窦缓：阿托品或与苯妥英钠、美西律、普鲁卡因酰胺之一合用。

    9．病灶性早搏（咽心综合征、扁心综合征）：抗感染治疗

  10．左室假腱索并室性早搏：提高窦性心律

  （四）联合用药，增加疗效。减少用量，降低副作用，缩短疗程

    1．美西律与奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺或倍他乐克联合应用。

    2．普鲁卡因酰胺与苯妥英钠或奎尼丁合用

3．利多卡因无效可换用美西律或心律平静推。

4．胺碘酮加用美西律或心律平。

    5．安搏律定加用美西律或心律平