种植修复的咬合设计

摘要 种植修复的咬合设计在整个口腔种植治疗中占据重要地位，直接影响种植修复体的使用和种植长期成功率，本文从咬合设计的原因和方法对种植修复的咬合设计做一综述。

关键词  种植修复 咬合设计 重建颌

种植义齿作为一种口腔修复方式在临床应用已近40年，其具有固位，支持，稳定作用良好，不需磨改天然临牙，美观舒适，临床应用逐渐广泛。同时，因种植修复中咬合设计不当等因素，可导致种植义齿的失败或废用，故种植修复的咬合设计在整个口腔种植治疗中占据重要地位。

1 种植义齿结构特点

  种植义齿与天然牙相比较有如下特点。①无牙周膜结构：经典的种植学认为成功的种植体与牙槽骨间无间隙，与天然骨之间形成完全的骨结合，即骨整合（osseointegration）^[1]。Schroeder^[2]在上世纪70年代对此进行了组织学上的证实。研究表明^{[3] [4]}种植体在受到轴向力负荷时，种植义齿本身无初期下沉，它是通过将受力传导与周围骨质而出现的继发性下沉，范围是3-5nm，并且移动量和种植体的长度无关，尚未证实与种植体的直径和外形的关系。天然牙在受轴向力负荷的初期可下沉8-28um,下沉量与天然牙根的尺寸，牙根的数量，牙根的形态和持续加载时间有关。当受到侧向力时，种植义齿可侧向移动10-50nm,没有转动，并且应力集中在种植体周牙槽嵴顶骨界面上。相同情况下，天然牙通过牙周膜的缓冲作用移动范围在56-108nm，且在牙根2/3处转动。咬和敏感性差异取决于有无牙周膜和神经反射调节保护，天然牙有这种组织结构和生理功能，可以感受到20nm左右的颌干扰;种植义齿没有，因此咬合敏感性较迟钝，当种植义齿对颌为天然牙时可感受到48nm的颌干扰，当种植义齿对颌同为种植义齿时对颌干扰的敏感性降为到64nm，当对颌为天然牙的覆盖种植义齿时只可感受到108nm的颌干扰^[5]。②形态差异：通常情况下，天然牙根的平均直径是以釉牙骨质界下2mm处为标准测得的，以此作为在该解剖位置植入种植体的最佳直径标准^[6]。

在临床实际操作中，一方面由于种植体的表面与骨结合面积在现代工艺处理下成倍增加；另一方面由于口内种植区域的各种条件的限制，植入的种植体直径往往比原有的天然牙直经要小，所以传导到骨界面的应力就较大,而且种植体直径越小，界面应力越大^[7]。现在临床应用的种植体的截面多为圆形，在抵抗侧向力的方面与天然牙相比存在劣势。③弹性模量差异：天然牙的弹性模量与骨组织的弹性模量接近，与骨界面相对运动趋势最小，现临床应用的种植材料与天然牙相比差异较大。在应力相同情况下，显然种植体与骨间界面比天然牙与骨间界面更易出现应力集中和相对运动。在种植修复的咬合设计中应注意过大的应力负载可造成种植体周围骨质微折裂，微折裂缝在未去除过大的应力负载下可刺激骨板产生骨性吸收。尤其在曾经进行过骨量增加技术处理的种植区域，咬合应力过载及侧向力的作用会加速骨吸收。进而增加种植体动度进一步破坏骨质，使种植体产生微运动，丧失了骨稳定性，最终脱落^[8]。

2 种植修复的咬合设计

由于上述种植义齿与天然牙的存在结构特征的差异，种植修复的咬合设计应考虑诸多因素。咬合设计涉及种植体的咬合力的大小及传导方向，原则上应把传导到种植修复体上的咬合力控制在患者口颌系统能够承受的生理限度内^[9]，并且尽量避免侧向力的作用^[10]。Kitamura E^[11]等通过对骨组织的生物力学研究发现：骨的轴向负荷承受力最强，对张力、剪切力的承受力较差，分别降低至30%、60%；骨的抗压强度和抗拉强度极限也会随着受力角度的增大而减小，30⁰的侧向力可使骨的抗压强度和抗拉强度分别下降10%和25%，60⁰时分别下降30%和55%；侧向力一方面削弱了骨组织的力学性能，另一方面又明显增加剪应力和拉应力，对种植体与骨间薄弱的结合方式形成威胁。用有限元法测量，侧向力可使剪应力和拉应力增加10倍。因此咬合设计在种植体的咬合力的大小及传导方向方面应该做到减少轴向力并消除侧向力。患者的颌重建涉及种植体与天然牙的位置、种植体的数量、长度、角度、直径和修复方式有关。Jackson BJ^[12]认为咬合设计原则是：①建立稳定的正中颌，使双侧对颌建立最大尖窝接触关系，尽量使咬合力为轴向，减少侧应力角度。②下颌咬合、侧方及前伸运动自由无偏斜。③建立正中自由域，后退接触位（RCP）与牙尖交错位（ICP）相一致。上述设计涉及如下几个方面:

2．1颌垂直距离的确定

当咬合面接触时鼻下点与骇下点间的距离称为颌垂直距离。对于口内余有天然牙并有正常颌接触的患者，在重建颌时通常不予改变。Curtis DA ^[13]等的研究表明对于长期失牙并佩戴原有义齿者，为调整种植体受力方向、提高义齿固位力、减少冠根比例，可适当调整颌垂直距离，但应注意①调整后的颌垂直距离的起始点应使下颌髁突位于正中关系范围内;②重建后的垂直距离应使患者的息止颌间隙在其神经肌肉适应的范围内。

2.2减少颌面宽度

种植修复体颈部所承受的应力与其颌面宽度成正比；与咬合负载与种植体长轴距离成正比；与咬合接触时产生的转距成正比^[14]。因此要使咬合接触范围局限在种植体的直径范围之内，就必须尽量减少种植修复体的颌面宽度。修复体的咬合面在临床中具体的减少方向与种植体的实际位置与邻牙和对颌牙列位置有关，通常是减少咬合面的颊舌向宽度，这样可以减少种植体直径与牙冠宽度差异而形成悬臂的影响，同时提高了咬合时对食物的穿透切割效率，减少侧向力，提高自洁度，降低了修复体损伤和折断的可能性。当种植修复体位于上颌后牙区时主要承受对颌牙的颊尖咬合力，可以从腭侧减少颌面宽度，颊侧尽量保持与天然牙相似的位置，使其美观，同时使其在正中咬合和侧向运动中无咬合接触。当种植修复体位于下颌后牙区时主要承受对颌牙的中央窝区咬合力，颊尖无接触，可以从颊侧减少颌面宽度，舌侧保持与天然牙一致的外形。当修复体存在近远中向的悬臂时，多因缺牙间隙过大造成，应当减少悬臂的近远中宽度，但在实际临床应用上又会造成食物嵌塞和自洁作用降低，通常预防的方法是在修复设计时加种植体，或与天然牙连冠修复，减少应力和产生悬臂^[15]。

2.3减少牙尖斜度

种植修复体牙尖斜面的外型的长度、宽度和高度具有可度量性，在应力状态下会产生侧向力。牙尖斜度对应力传递具有重要影响，斜度越大，侧向力越大。同时过深的颌面沟凹深度又会加大牙尖的斜度。Cook PA ^[16]等的研究表明牙尖斜度对在咬合负载情况下传导至种植体骨组织的应力大小起主要调整因素。通过比较33⁰的牙尖斜度与0⁰的无牙尖斜度颌面在咀嚼食物时的传递应力值发现，33⁰时的应力为3.846kg，0⁰时为1.938kg。因此，种植修复体的颌面应减小牙尖斜度及颌面沟凹深度，进而减少种植修复体在负载时产生侧向力，避免种植体周围骨质发生继发性骨吸收，延长种植体的使用寿命。

2.4调整咬合面接触

牙尖的外形为圆钝的弧面结构，牙窝的形态与之对应。实验表明，弧形接触在垂直承载时可以有效分散颌力，而且正中垂直接触的稳定关系接近于三点接触^[17]。因此，当咬合时尖窝接触不密合时，具有接触的牙尖斜面或牙窝壁就会单独承载咬合力，并且接触面小，这会导致种植修复体的局部应力集中。所以在咬合设计时要建立上下牙颌面吻合，稳定的接触关系。在后牙的颊舌方向上，同样采用颌学要求的ABC均匀接触关系，在种植体的位置不理想的情况下，可排成二维接触或一维接触的线性颌。Kim Y ^[18]提出为防止后退接触位与牙尖交错位不协调，可在每个牙窝底部设计一个1mm²平面形成尖底接触，便于下颌在做非正中运动时不接触牙尖的引导斜面。

2.5颌关系处理

在种植修复体的临床实际应用中，由于天然临牙及对颌牙列的限制、牙槽嵴骨量的具体情况、修复体就位道方向等客观要求，修复体很难植入理想位置。这就需要通过种植修复体上部结构的调整和排列来实现缩小在正常牙列中与邻牙及对颌牙位置的差异。具体咬合设计情况如下：①种植体与黏膜支持式固位的覆盖义齿，通常包括双套冠式、球帽式、杆卡式、平行切削杆式种植修复体。需要建立双侧平衡颌，并调试为渐进式骨性负载的咬合关系，通过咬合面材料、食物结构、复诊次数、义齿修复等方面综合设计，使牙槽嵴承受负载逐渐增大到正常水平，避免早期过载，防止牙槽骨承受不适当应力造成骨吸收导致种植体松动失败。②种植体支持的冠桥修复体，在正中颌位时种植体的接触面低于天然牙。做到重咬时轻接触，在非正中颌运动时牙尖斜面不接触，相应减少负载。③种植体支持的部分固定义齿及全颌固定义齿，在正中咬合时为双侧平衡的牙尖交错颌，在非正中关系时为尖牙保护颌或组牙功能颌。当带有远中游离臂时，则建立相互保护颌，避免前伸及侧向运动时的悬臂区咬合接触，并且调整悬臂区的咬合接触面呈梯度变化，即沿着悬臂的长轴方向逐渐减少咬合接触。避免了在颌骨远端最末种植体承受过大应力造成牙槽骨吸收，种植体过载^[19]。

2.6 调颌方法

与天然牙的结构不同，种植修复体如果存在早接触、颌干扰，在颌力的作用下就会形成颌创伤。种植体在受到颌创伤后不会出现天然牙的牙周膜充血、咬合敏感、x线检查牙周间隙增宽的临床症状。若伴有细菌感染，则会产生炎症表现，诱发种植体周围骨质发生进行性吸收，破坏种植体骨整合界面，导致种植义齿失败。调颌是保证种植义齿成功的重要环节，首先要排除肌功能紊乱引发的颌干扰，进而要遵循如下顺序调改，原则是先调改早接触再调改颌干扰。基本方法为开沟、修圆、磨尖。Sato Y ^[20]等发现，先用红色咬合纸做侧向咬合，再用兰色咬合纸做正中咬合，这种顺序避免了侧向咬合对正中咬合接触的改变，调改的目的性较强。Misch CE ^[21]建议用厚度小于25mm的咬合纸或10mm的铝箔在种植修复体上进行咬合检查，标准是在种植修复体上几乎无咬合接触时，周围天然牙上有明显的咬合接触；在正中颌位上重咬合时，调整种植修复体为轴向受力，咬和接触面大小与周围天然牙类似。在咬合检查的客观指标中，接触面积比接触点的数目更重要。有学者认为应当把种植修复体的咬合面降低1mm而避免ICP时负荷过大，而Michalakis KX ^[22]认为种植修复体与天然他的正常负荷功能是相似的，不必降低修复体的咬合面。Jackson BJ ^[23]通过测试锡箔、咬合纸、丝带等咬合指示物发现锡箔的咬合灵敏度最高，推荐为临床最佳咬合测试材料。

综上所述，在种植修复体的咬合设计时应当考虑其本身的特性，从上述各方面来调整，达到减少种植修复体在承载颌力时产生的轴向力，消除侧向力现象，建立符合患者生理及长期行使功能的咬合关系。使种植修复体满足临床治疗目的，为患者长期服务。

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