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Comair 5191航班事故 (上)

(2010-09-21 09:06:21)
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杂谈

背景资料:超过70%的航空事故和事件都是人为因素导致的。通过对以下这个典型的人为导致的航空事故的分析,读者可以认识到人为因素对于飞行安全的重要性。对于大多数由于人为因素导致的事故,都可以通过严格履行安全飞行准则得以避免。如何严格履行安全飞行准则是飞行员,空管,航空公司和航空安全政府部门的共同责任。但是,不可否认,在某些情况下,非常优秀的飞行员也会犯错误,也会违反安全飞行准则。如何在飞行员犯错误的情况下仍然能最大限度的保证飞行安全也是所有航空安全领域人员,机构和组织的共同课题。

概述:2006年8月27日,美国东部夏令时清晨0606:35,编号为N431CA,机型为庞巴迪CL-600-2B19的Comair 5191航班,在美国肯德基州列克星敦市的蓝草机场起飞的时候坠毁了。虽然这次航班接到指令从22号跑道起飞,但是最后鬼使神差的对准了26号跑道,并且开始滑跑。由于26号跑道比22号跑道短一半,飞机最后冲出了跑道,先后和机场周边的护栏,树以及地形发生碰撞。包括机长,飞行乘务员,和所有47名乘客在这次事故中丧生。副驾驶员身负重伤。飞机由于碰撞和之后的大火,完全报废。此次飞行根据美国联邦规则第14款第121章的条例管制进行,计划从列克星敦的蓝草机场飞往佐治亚州亚特兰大的哈特菲尔德-杰克逊亚特兰大国际机场。事故发生时的时候当地处于夜间目视天气条件。

相关信息:我们先来看一下这架遭遇不幸的飞机。图一就是Comair在列克星敦坠毁的庞巴迪支线客机。这架飞机于2001年出场交付给Comair。这架飞机装两台通用电气公司的CF34-3A1涡轮风扇发动机。飞机的座椅分布情况是在座舱内除带有正副驾驶的两个座位外,还带有一个座位;飞机有一个可折叠朝向机尾的供空乘人员使用的座位;有经济舱乘客座椅50个。在坠毁之前,这架飞机累计飞行了14536小时,12048起降。

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图一:Comair公司编号为N431CA 的庞巴迪CL-600-2B19型支线喷气机

再来看一下机场的情况。图二是列克星敦机场的俯视图。该机场海拔970英尺,有两条跑道,4/228/264/22号跑道是航班跑道,长7003英尺,宽150英尺。跑道带有高强度跑道灯。这条跑道还带有跑道中线识别灯和跑道终端识别灯。但是在事故发生的时候,由于机场一个正在进行的施工项目,跑道中线和终端识别灯没有开启。8/26号跑道是通用航空跑道,它的使用频率占整个列克星敦机场的2%。该跑道长3501英尺,宽150英尺。该跑道限于在日目视飞行规则(daytime visual flight rules, VFR)下所进行的飞行,并且仅限于重量低于12500磅的飞机使用。

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图二:列克星敦机场

现在将镜头拉近,看一下2226号这两条跑道起点的局部特写。图三显示了2226跑道的起点和各自的跑道持有线。跑道标示数字“22”和“26”在图三中清晰可见。跑道持有线是从滑行道进入跑道之前的等待线。即将起飞的飞机要在此线处暂时停顿,等待塔台的起飞清除指令。在得到此指令之后,驾驶员才可以转入跑道起飞。图三中的红色虚线表示从滑行道通往22号跑道的飞机滑行轨迹。从这条轨迹可以明显看出飞机在到达22号跑道之前要穿越26跑道。

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图三:2226号跑道起点特写

看完了飞机和机场,我们再看一下事故当天的天气状况。列克星敦机场有一套自动地表观测系统(Automated Surface Observation System, ASOS)。这套由美国国家气象局(National Weather Service)进行维护管理的系统可以持续的纪录风速风向,云层状态,温度,降水,以及能见度。每隔一个小时,这套系统都要发送一份官方机场气象报告(meteorological aerodrome report, METAR)。事故当天清晨时间0554所发出的METAR报告是:风向200度,风力7节,能见度8哩,9000呎少量云朵,12000呎分散云朵,温度24摄氏度,露点19摄氏度,高度表设置30.02吋汞柱。一个小时之后,也就是在0654所发出的报告是:风向220度,风力8节,能见度8哩,4700呎少量云朵,云底6000呎间断云层,9000呎不间断云层,温度23摄氏度,露点20摄氏度,高度表设置30.02吋汞柱,0612开始降雨,0651降雨结束,降水量0.01吋。

我们以上看了飞机,机场,天气,还没有涉及到人。现在看一下这次事故中的三个主要人物,机长,副驾驶和空管。

机长35岁,持有民航运输飞行执照和2006821日颁发的美国联邦航空局一级健康证明。Comair199911月雇佣了当时28岁的这位年轻人。4年多一点儿之后,在20041月,他被从副驾驶提升为机长。

Comair的雇佣和飞行纪录显示这位机长已经积累了4710小时的总飞行时间。其中包括3082小时的CL-65型飞机(CL-600-2B19飞机属于CL-65型飞机)飞行时间。在这3082小时中,有1567小时是作为正驾驶(pilot-in-command, PIC)。在事故发生之前的12个月,90天,30天,和7天各自的时间段内,他分别飞行了571159568小时。美国联邦航空局和美国飞行员注册局的档案显示他没有任何事故或者事件纪录,也没有任何收回或者吊销飞行执照的纪录。

Comair的纪录显示这位机长自20049月之后在列克星敦机场一共进行过6次起降(不包括发生事故的这一次)。其中有3次降落,2次起飞(不包括发生事故的这次)是在夜间。在这次事故之前,他上一次在列克星敦机场起降是在2006616日日间的一次和在2006617日夜间的一次。

电话记录显示在事发前一天晚上2123,这位机长给他的妻子打了个电话,电话持续了大约4分钟。他的妻子告诉调查人员他在电话中说挂电话之后他就去睡觉。2006827日,星期天,机长在清晨0415被旅馆起床电话叫醒。一个小时之后,0515,他到达列克星敦机场报到。

再来看一下副驾驶。副驾比机长大,44岁,和机长一样,他也持有民航运输飞行执照和2006718日颁发的美国联邦航空局一级健康证明。20023月,这位副驾被Comair雇佣。Comair的雇佣和飞行纪录显示这位副驾已经积累了6564小时的总飞行时间。其中包括940小时的正驾驶经验,和3564小时驾驶CL-65型飞机的经验。在事故发生之前的12个月,90天,30天,和7天各自的时间段内,他分别飞行了8762456418小时。美国联邦航空局和美国飞行员注册局的档案显示他没有任何事故或者事件纪录,也没有任何收回或者吊销飞行执照的纪录。

Comair的纪录显示这位副驾自20049月之后在列克星敦机场一共进行过12次起降(不包括发生事故的这一次)。其中有6次降落,1次起飞(不包括发生事故的这次)是在夜间。在这次事故之前,他上一次在列克星敦机场起降是在2006826日夜间(即事故前夜)的一次和在2006519日日间的一次。

电话记录显示副驾在事故前一天傍晚的18361844Comair的系统运营控制中心打过两次电话。这两次通话有关第二天副驾的报到时间。开始的报到时间是0530,后来改到了0515。也就是和机长报到的时间相同。电话记录还显示在2049的时候,副驾给他的妻子打了个电话,这个电话持续了13分钟。他的妻子事后说他告诉她当天上午他睡了个觉,并且他准备早点睡了。但是副驾手机通信记录显示副驾在星期天的午夜之后受到两个电话。第一个电话是0103打来的,持续了24秒。这之后马上又是一个电话,这一次副驾没有接电话。所以这个电话转到留言上面了。留言持续了37秒。后来查明第一个电话是副驾的兄弟打来的。但是他的兄弟在事发后的调查中说自己不记得给副驾打过那个电话。

电话记录显示副驾在第二天清晨0510Comair的系统运营控制中心打了电话,电话持续了217秒。0515的时候,副驾准时报道。

稍微的总结一下,机长和副驾在这次事故之前,都是严格履行安全飞行准则的飞行员。他们都没有不良嗜好,性格良好,身体健康。在事发之前,也没发现他们有什么不良情绪。

顺便说一下,在发生事故之后,负责调查的美国国家运输安全委员会一般会对相关人员在事故之前34天之内的行动进行详细追踪。

有一个事实值得特别强调一下,这次发生事故的飞行是机长和副驾的第一次搭档。

看完了机长和副驾再来看一下空管。事故发生当天的这名空管从1988年起开始为美国联邦航空局工作。在19891月,他被分配到列克星敦机场。也就是说,发生事故时,他已经在列克星敦机场工作了17年。在事发前一天,就是2006826日,星期六,这位空管在早上0540起床。据他讲他睡得不错,起床后没有感到疲倦。然后他从早上0630工作到下午1430。他在1445回到家中,然后在1530开始睡下午觉。在17301800之间醒来。他说这个下午觉的质量不太好。在18002230之间,他的活动包括晚餐,跑步;会朋友;以及为下一班的任务进行准备。他的下一班是827日,星期日,从午夜到早上0800。在星期六晚上2325,这位空管到达塔台。2330,他签到。2337,他和前一位空管交接。

在事发当晚,从午夜到清晨0640这段时间内,这名空管是塔台内的唯一空管人员。列克星敦机场在2006827日这天的交通记录显示在午夜至0300这三个小时里,在列克星敦空域内有14起空中任务。在030005452小时45分钟内,没有空中交通。这位空管事后说在这段没有任务的时段内,他依靠收听电台广播和在塔台内来回走动保持清醒。

清晨0549,塔台接到了5191航班副驾的呼叫,5191航班已经接到代号为“阿尔法(alpha)”的自动机场信息服务(Automatic Terminal Information Service, ATIS)的信息,请求滑行。




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