不能剥夺几千万精神病患者家属送患者住院权利

--精神卫生法的国际视野与中国现实

国家心理咨询师 吴剑

2011年11月8日

    《中华人民共和国精神卫生法（草案）》，立即引起全社会的广泛关注，公众舆论的焦点，普遍认为中国精神卫生法的出台是为了防止“被精神病”现象发生。一些观念认为，我国的精神病医疗制度应该向西方看齐，严格限制精神科医生和患者家属的特权，要对非自愿住院设置完全的司法程序。中国医师协会精神科医师分会认为，西方的精神卫生服务及其立法既有值得借鉴的经验，也有需要吸取教训的地方。如果不了解国内外精神卫生立法的历史和现状，不考虑我国精神卫生服务的需要和资源供给现状，仅仅从防止“被精神病”的角度来考虑法律，显然不能完整、准确理解立法宗旨。

一、       对精神卫生立法宗旨认识。精神卫生是卫生体系中最迫切需要立法的领域，因为精神障碍患者比躯体疾病患者更加脆弱，他们几乎在任何社会都是属于最弱势群体。社会同情，接纳，治疗精神障碍患者的历史，远远短于驱赶，囚禁，迫害他们的历史。现代精神卫生立法的最早雏形是英国1890年的《精神错乱者法》，主要宗旨是通过立法来保护这个弱势群体。1930年法国颁布了全球第一部《精神卫生法》。20世纪70年代以来，联合国和许多国际性精神卫生专业组织发表了一系列宣言，1991年第41届联合国大会75次全体会议通过了《保护精神疾病患者和促进精神保障》的第119号决议，这些文件对指导各国立法发挥重要影响，对于推动中国的立法同样发挥重要作用。这些立法宗旨，始终以“保障精神障碍患者权益，促进精神卫生事业发展，规范精神卫生服务”为重点。立法所要保护的首要对象是精神障碍患者，保护的是患者的人权和基本权利，以及最小约束的环境中获得有效治疗和康复的权利。对正常人的保护集中体现在精神卫生保健方面。《草案》就提出宗旨，理解成为，法律首先是为了维护和促进13亿公民的精神健康，通过积极的预防来减少精神障碍的发生，减少心理不健康造成的严重后果；其次才是为了促进1亿多精神障碍患者的康复，防止轻病变重，保护患者的合法权益，其中要特别注意妥善治疗和对待1600万重性精神病患者，使重病变轻和痊愈，防止病情发展而出现的严重后果；最后是通过规范精神卫生服务，包括制定有效的非自愿住院标准和程序，建立异议处理程序等，防止患者被不必要的住院治疗，防止正常公民被错误收治。

二、       对精神障碍和精神医学的认识问题。当前有一个观念认为，精神病的诊断不能由医生说了算，应当考虑公众和社会判断标准和意见，病最终由法官来判定，因为精神病的诊断没有客观标准，因此应当设置更加严格的程序。这种观点是对精神病学之医学属性的误解和否认，并且混淆是了专业技术标准和法律程序。现代精神病学诞生100多年来，国际社会主流观点和科学界都明确无疑地将精神障碍作为疾病来看待，但是有观点认为精神病学在本质上不是医学，而是社会所建构的针对少数离经叛道者的污名，这种观点还成为20世纪60年代风行欧美各国的反精神病学运动的核心理论。与此同时，精神病学的研究取得快速进展，精神障碍诊断的专业标准更加严格，系统，通用。精神障碍的诊断不能和其他躯体疾病的诊断一样依靠影像学和实验室检查的客观数据，但是并不意味着精神障碍的诊断就不客观准确。医学诊断标准的客观永远是相对的，所有影像学和实验室检查从设备使用，结果判断，机器自动判读标准的设定等无一不是人力完成的。传统中医在不借助任何所谓客观设备检查的情况下，诊断的准确率和治疗的有效率同样保持比较高的水平。经过严格的精神病理学训练的精神科医生对精神症状的诊断一致性可以高达85%以上，进而依据相同的诊断标准做出精神障碍诊断的一致性也是相当高，甚至不亚于临床医生做出的糖尿病和冠心病的诊断一致性。目前为止，世界上还没有一部精神卫生立法将精神障碍的诊断权交给医生以外的任何其他人，即使在美国和欧洲，对于非自愿住院患者程序中的医学诊断证明的要求，无一不明确规定由医生提供（笔者：中国医生的信任度严重下降，甚至社会有的人要剥夺医生的诊断权，问题是其他人没有权利诊断，这个诊断权是长期训练的结果，悲剧）。诊断证明之用途和采纳程序，各国有所不同，但也不是全部由法官来决定（笔者：中国法院是强势利益群体，他们甚至想夺取医生诊断权，又没有诊断能力，那要误事啊），如英国精神卫生法规定非自愿住院决定人是医院管理者。

三、       非自愿医疗制度的历史经验和教训。严重的精神障碍患者可能对病态思维，情感，感知觉和意志行为等，丧失认知和客观判断能力，对自己的行为也丧失控制能力，这些病理状况如果不加以及时有效的治疗干预，病情不断恶化的结果是可以预测的，一是导致精神残疾，二是出现伤害自己和伤人毁物的严重后果。在医疗保障缺乏的年代或者保障不到位的地区，不能料理个人生活，丧失学习和工作能力，乃至衣不遮体，野奔裸跑的患者并非少见。一些本不应该发生的令人痛心的患者伤人事件也屡见不鲜。如何平衡保护公众安全和保护患者的人权，一直是精神卫生立法的一个焦虑问题。因此，对于被意愿接受治疗的严重精神障碍患者实施非自愿治疗，既是对社会大众的保护，更是积极恢复患者健康的举措。由于非自愿治疗的过程涉及对人身自由的限制，而且在欧洲历史上曾经被用于实施社会控制的手段，因此，西方社会废弃该制度的呼声从未停止过。美国从19世纪60年代来，将非自愿治疗标准逐步缩窄为“已经或者马上将要发生对自身或者他人的危险”，即所谓的“危险性标准”，同时设置了完全司法化的实施程序，多年以后的调查显示，只有不到40%的严重精神病患者获得了稳定的治疗，无家可归者中有25%是重性精神病患者，他们大多数从未得到任何治疗。结果之一是患者肇事肇祸情况增加，本来就由于“非机构化运动”的影响而大幅度减少的精神病医院床位被大量肇事肇祸患者占据，其他急需要住院的患者由于不符合“危险性标准”而难以入住，甚至出现过患者为了入院而故意伤人的极端事件。另外一个事实就是监狱成为“最大的精神病医院”—全美国监狱中的精神病患者人数从1998年的28万人，增加到2004年的125万人。这些现象的出现与美国广泛采用了（精神病人住院的）“危险性标准”有直接关系。我国有1600万重性精神病患者，如果因为非自愿制度的设置不妥当而出现类似美国的情况，其后果将更加严重，因为任何情况在中国都可能被巨大的患者基数放大很多倍。

四、       非自愿住院制度的感觉视野和中国现实。

1、  国际基本程序。凡是违背患者意愿而采取的住院方式都可以列入非自愿住院范畴。其他国家也称医疗保护住院，紧急入院观察，强制住院。非自愿住院程序一般包括：背景，申请人，决定者，医学诊断证明，住院天数，上诉程序，定期评估，出院手续。一是背景：对法律适用对象和住院之必要性的描述。对象包括明确的，疑似的，被忽视的，被虐待的精神病人；美国是危险性，英国是患者的健康和安全以及保护其他人的安全，印度是未被适当的照料和约束或者被残酷对待或者被忽视。二是申请人：澳大利亚规定是警务人员和法官提出；美国是卫生工作者，警务人员，朋友，亲属，配偶，医院负责人等。三是决定者：美国和澳大利亚是法官和法院，英国是精神病医院管理者，日本是地方行政长官。四是医学诊断证明：各国都是规定由精神科医生做出。五是住院天数：不确定。六是上诉程序：英国是当地精神卫生特定裁决法庭，澳大利亚是法庭，美国无规定。七是定期评估：规定必须。八是出院：基本上是由医生，医院管理者，或者亲属决定。

2、  《中华人民共和国精神卫生法（草案）》的规定。一是三种住院方式，自意原则，触犯刑法和治安管理条例进入司法程序，非自愿住院。中国实际上使用了美国类似的“危险性标准”。中国现实是大多数重性精神病患者并不满足危险性标准，但是如果以千万计的重性患者得不到及时治疗，则有可能发展出危险的可能和现实，这既不符合“预防为主”的方针，也会造成严重后果和极大代价。因此，中国医师协会精神科分会cpa建议采用类似英国的标准，即兼顾危险性和患者健康与安全的标准。因此，中国应该增加精神症状明显影响个人生活和社会功能，有关非自愿住院治疗必要性标准和技术标准，由国务院卫生行政部门制定。二是非自愿住的决定权问题，中国是监护人决定，国外不同。美国的精神病人家属可以不管患者，责任权力也小，法官决定的做法有其社会文化的基础，但是在中国将面临难以实际操作的困境。日本是地方长官决定，英国是院长决定，这样做法在中国背景中一定遭到广泛批评，而且更有可能造成滥用精神病的情况发生。现实看起来，决定权赋予监护人。中国社会特有的家庭关系，感情纽带，是构成社会关系的基础。多年来我国家庭都是患者治疗和康复的最主要场所，家属承担着患者的监护责任和经济负担。在赋予他们监护责任和看管义务的同时，却剥夺其参与并且决定患者治疗的权利，将对现实造成巨大冲击，造成更大的紊乱和不和谐。草案本决定权给监护人的同时，规定任何人不得限制患者离开医疗机构，纠正了过去谁送谁接的不合理做法，并且设置了故意把人送到精神病医院的罚则，比较符合中国现实。

五、       对精神障碍患者家属的态度。由于我国精神卫生社区服务体系尚处在初级阶段，广大患者家属长期无怨无悔地负担照料患者的责任，并且多重负担。目前我国40岁以下的患者主要是由父母，40岁以上的患者主要是由配偶，成年子女或者兄弟姐妹承担看护责任。由家属和监护人护送入院治疗的患者比例达到40-60%，照料负担不仅体现在经济和体力上，也体现在心理上。对精神病人配偶调查，他们的生活质量的许多方面远低于同龄人，而且感到对其生活质量影响比较大的因素有：担心治不好，担心复发，担心危及社会，担心遗传给子女，担心被人瞧不起。全国1600万重性精神病的家属们为了社会稳定和患者康复做出了巨大牺牲，他们承受着来自患者，社会，经济的多重压力，对他们主导患者非自愿住院的动机一味冠以利益冲突的猜测和指责是让人难以接受的。极个别故意造成“被精神病”现象的家属，本质上是任何一个社会都可能存在的不良分子，不能因为极个别人的违法行为而推断患者家属群体都是不怀好意的。我们应该在全社会营造理解，帮助患者家属的氛围，因为他们是我国乃至全世界最忍辱负重的几千万的群体。

摘自《中国心理卫生杂志》