自杀的风险评估

  摘自《中国心理卫生杂志》

      全世界每年有100万人自杀，自杀者是自杀未遂者的1/10。中国每年有28.7万人自杀，有250-500万人自杀未遂而接受治疗。在美国自杀已经成为第8大死亡原因。世界卫生组织报告，到2020年全世界有150万人死于自杀。自杀者通常的方式有：酗酒、服毒、自焚、自缢、跳楼、超剂量吞药、煤气、车祸、枪杀、割腕等。自杀不仅结束自己的生命，也对周围人群产生严重的不良影响，因此学者对自杀的概念、原因、评估、干预等进行全面探讨。

    概念与分类

    哲学、社会学、心理学、精神病学、生物学和流行病学多角度对自杀进行研究和解释，目前没有统一公认的定义。Hoeksema认为自杀是蓄意结束自己的生命，自杀的想法和自杀的行为处在一个连续体上，从产生自杀的想法开始，到结束生命终止。Durkheim从社会学角度认为自杀就是任何由死者自己完成并知道会产生这种结果的某种积极或消极的行动直接或间接引起的死亡。自杀分利己型自杀，利他型自杀，失范型自杀，命中注定型自杀。Shneidman将自杀分为：寻求死亡者，主动死亡者，漠视死亡者，无畏死亡者。学者公认的自杀表现：自杀意念，自杀未遂（自杀企图），自杀完成。是一个递进的阶层式结构。Barber提出终止自杀企图，其特征是：杀死自己的企图，实施自杀前突然放弃自杀，未造成伤害。

   自杀的理论模型

    Leenaars等提出理解自杀的8个概念和结构，包括5个人格因素和3个人际因素（难以忍受的心理痛、认知受限、间接表达、适应不良、自我、人际关系、拒绝—攻击和身份—逃逸）  Beck的认知三联理论：情感障碍，尤其是抑郁症是与自杀关系最密切的精神疾病。抑郁个体习惯化了的负性超价观念的认知模式，使他们在感知同样的世界时，得出了消极的结果，他们对自我、世界和未来更容易产生消极的想法，构成了抑郁消极认知。  易感—应激—无望模型：认为认知僵化是重要的因素，在生活事件和自杀行为之间起中介作用。还存在人际关系问题解决技巧缺陷，在应激时逐步产生无望感，应激持续增加，自杀风险增加。  应激—易感（素质）模型。基因结构包括神经递质，后天获得包括严重危机、创伤、急性躯体身体疾病、虐待、失业等。    

逃离自我的理论

    大多数关于自杀的心理学理论都是视为精神疾病的表达。自杀过程包括：因期望值过高或者最近问题，挫折导致结果和预期的巨大落差的严峻经历；作出不恰当的内部归因，令人失望的结果被认为自我并对自我产生消极暗示；通过比较自我的相关标准产生一种高度自我意识的厌恶状态，认为增加是能力不足，缺乏吸引力，有罪的；自我和标准的不利的比较产生了消极影响；个体对不快的状况作出反应，试图从有意义的思维状态逃离到认知解体相对比较麻木状态，但是逃离没有完全成功，因此个体非常渴望一种更剧烈的手段中止自我厌恶的思维和体验；认知解体导致控制减少，使自杀意愿增强，自杀上升为实现个体逃离对当前生活问题的有意义的意识状态和消极的自我暗示愿望的手段。 

    人际—心理理论

    Joiner认为自杀期望和自杀能力是自杀的必须因素，归属需要和能够为其他亲近成员提供福利的需要是个体基本需要，当需要实现受到挫折时，个体产生归属挫折和自我累赘感知，导致自杀期望。自杀能力是能够制定出致命的自伤方案并能够忍受自伤过程中产生的恐惧与痛苦。 

    自杀观念模型。Zaya提出远端因素是那些导致或者加剧自杀个体心理脆弱的因素，包括家庭和社会环境部分（文化和文化传统，家庭功能，青少年发展的外部环境），近端因素有：青少年心理功能低下，青少年家庭危机。  暗示—模仿模型。当媒体报道自杀后自杀增加，是维特效应，歌德的《少年维特的烦恼》发表后，自杀增加。  存在主义-构建主义模型。强调存在意义理解自杀，精神、心理、社会和关系、躯体4个自杀动机。心理因素就是心理痛；社会和关系是利己、利他、失范；躯体是生物条件，绝症、慢性疼痛、躯体降低生命质量的问题；精神动机非常广泛。

   自杀的评估工具。自杀相关精神障碍测量，无望感是对未来的泛化的消极期待。是临床自杀人群的最重要的长期风险因素。Bhs是最常见的测量工具。  情绪情感障碍，如抑郁、焦虑是自杀的重要风险。Bdc2是抑郁自评量表。  自杀意念、态度、行为的测量。成人自杀意念问卷asiq。自杀可能问卷sps。  自杀行为问卷sbq。多维态度自杀倾向量表mast（生存吸引、生存排斥、死亡吸引、死亡排斥）。

    展望与不足。国外发展是对目前评估工具进行再评估。发展更精细的自杀理论和干预模型。注意对自杀的保护性因素的研究。国内有研究，但是本土化评估工具不足；本国国情的自杀理论不足；大学生自杀研究比较多，其他人群研究比较少；对自杀的保护性因素研究没有得到重视。