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成为治疗师

(2021-01-07 20:06:58)
分类: 同行专家

成为治疗师

赵志中

成为治疗师

本文是在精神病院工作的赵志中大夫写来的培训感受与总结,干货满满。

心理学在许多人的眼里是一个不同流俗的东西,心理治疗师似乎是一个很高大上的职业。从电视剧中治疗师对来访睿智的观察剖析治愈,到现实中大家对治疗师的特立独行或温暖关爱的追捧(有时还有一点戒备,似乎他们一眼就能洞穿你的想法),特别是今年疫情肆虐,大众各种心理的问题层出不穷,从中央到地方各种政策法规的制定实施,和满地遍野的危机干预培训和心理健康教育,心理问题也越来越受到政府和老百姓的重视。所以,拿着以小时计费的收入,工作时间完全由自己安排,成为一个心理治疗师似乎是一个不错的选择。但现实是有人学了好几个月就到处开立工作室,有人学了多年仍战战兢兢不敢走向临床。

那么,一个治疗师,是怎样从入门到成熟,修炼成精的呢?从温尼科特精神分析的视角中,又是怎样一番说道呢?


理念

在临床中,很多时候病人的需要不是一种理性觉察、解释,也就是经典精神分析基于对压抑无意识做出的分析,病人需要的是一种情绪感觉、生命体验,希望通过治疗获得一种真实、存在的感受。因为他们的自我(自体)功能还不够成熟,人格成熟度还处在无法理解和使用治疗师解释的发展阶段。所以治疗师的首要任务就是帮助病人的人格整合,而不是分析。因此,在治疗中做什么,怎么做,是由病人的需求来决定的,而不是由咨询师和理论来决定。为了分析而去分析,毫无意义。

所有这些工作的领域和目的都是帮助个体成熟过程的发展。所以,温尼科特精神分析范式的临床咨询和治疗领域可以是儿科,儿少精神科,成人精神分析,儿童精神分析,个人心理治疗,儿童心理治疗,社会工作,个体和团体咨询,以及公众心理健康教育等。因此这种帮助性治疗工作不仅仅可以由精神分析师、心理学家和儿童心理治疗师来实施,在特定情形下可以展现出治疗性态度的其他相关工作者同样也可以实施,比如社会工作者、精神科医生和教师。所有这些能够基于成熟过程理论而去帮助那些不成熟人的工作者,都可以是治疗性工作者。当然这样的治疗还包括某种环境性设置的机构、组织,比如各种不同的家庭、收容或教养机构(学校)、医疗(护理)机构、社会团体、网络虚拟空间等。


治疗师的训练:理论+临床

治疗师需要系统学习温尼科特思想的核心理论(情绪成熟过程理论和成熟过程病理学理论),不只是在智力上的学习,更重要的是在体验中学习,让这个理论流淌在你的血液中,与你的人格融为一体。

基于人性的情绪成熟过程理论要成为治疗师的一种信念。治疗师透过一段可靠的个人关系来治疗,要学会尝试把个体成熟动力(自愈力)和治疗动力(促进进性环境)相结合,相信成熟过程理论,相信人性,而且对人性有信心,让治疗师对病人可及、可用、可靠,让病人能够在治疗师营造的促进性环境中,开启朝向新的成熟问题发展的过程,并促进进一步的整合和治愈,并且防止病人陷入一种瘫痪的状态,以及一种防御自己不去进行任何新挑战的状态。

在治疗理论上所有的捷径都会把治疗师带离帮助病人走向成熟过程的正确路径。所以,在帮助和养育一个人的发展过程中没有捷径可走。温尼科特范式的治疗师从不承诺快速治疗、快速解决问题,靠谱的关系从来都不是靠承诺、快速得来的,需要做多少次治疗由病人的需求来决定。

好的治疗师同时又是一位临床心理学硏究者(科学家)。其实足够好的母亲就具备科学家的素质,治疗师在某种程度上也一样,要有极好的观察能力,稳定的在场,并有能力进入病人的主观性世界,同时还能跟现实联接,以一种不打破病人主观性世界的行动方式来行使治疗。所以很重要的是要重视“真相的价值”,而不是对某个学术流派的忠诚。治疗性的工作不仅仅靠直觉或敏感性(诗和远方),也需要理论的现实性和科学性。对于治疗师自己,我们必须期待在我们自己身上找到我们在病人身上发现的那些同样的困难和神经症性防御组织(治疗师也是一个活生生的人)。

当然,与其它学派一样,温尼科特范式治疗师训练的支柱是理论学习(成熟过程理论和成熟过程病理学理论)、接受温尼科特范式的个人治疗(体验)、接受案例督导(个人、团体)。


工作和能力要求

1.建立沟通贯穿于整个治疗中,这是一种基于移情性材料与病人建立沟通的能力(不是言语沟通的技巧,很多的时候都是非言语性的)。要有倾听并尝试理解病人所传递过来的寻求帮助信息的能力;要为病人的成熟过程提供所需要的环境和条件,这样有助于成熟过程在其被打断和阻滞之处的重新启动。

2.治疗师的理想模型,就是一个足够好的母亲。除了在生命的原初阶段(对于病人来说,就是退行到依赖的阶段)提供那些必需的自我支持之外,还需要根据孩子(病人)的发展不断地改变所提供支持的方式,当不再需要的时候要有能力把那些支持拿走。如果病人是退行的,治疗师就应该提供婴儿在绝对依赖阶段所需要的的那种关注(促进时间化和空间化,以及个性化和开始与主观性客体建立关系的那些环境支持);如果病人进入到了客体使用阶段,把治疗师从主观性位置逐出到客观性位置的攻击性,治疗师就要有能力幸存下来。

3.治疗师要有能力根据所掌握的理论,以及对病人的认同能力,识别病人在治疗关系当中处于某一个特定的情绪年龄,以及精准地理解处在这个情绪年龄阶段的困难和所需要的照顾。治疗师要根据这些有能力作出一个精细的诊断(评估),这种诊断(评估)必须精准地识别出病人的防御形式,这是一种由于生命早期的需求没有被满足而构建和组织起来的防御。

4.治疗师需要有能力发挥自己的想象力和感受力,去收集由病人呈现在治疗关系中的那些最原始材料的信息(发生在生命早期原初环境中),这些隐性的、模糊的、不清晰的、非语言的信息,它们大多数情况下无法用记忆的方式带到治疗设置中,治疗师要去识别和发现被病人合并的这些环境因素。

5.一方面,治疗师是专业的角色,要有能力拥有客观的态度,有能力保持稳定的关系;另一方面,治疗师要有能力成为病人的主观性客体,适应病人的主观性需求,允许退行的病人在主观世界中可以体验与治疗师的融合和依赖。所以治疗师要有能力不带负担和焦虑紧张地做一个主观性客体和照护提供者,并在两种角色之间自由的切换。

6.游戏能力是一个人成熟的标志,治疗师首先是一个成熟的个体,应具备游戏性的态度和游戏的能力。在精神分析设置中游戏意味着,治疗师需要准备好等待孩子的嬉闹和玩耍,不能着急,不要大惊小怪,也不能没有耐心,正是这种孩子(病人)发起的嬉闹和玩耍表明了他已经拥有了一种个性化的内在生活。这种玩耍游戏的交互作用创造出了一个领地,这里没有人又属于每个人,这个地方可能是出现过渡性客体的潜在空间,它的秘密在于一种信任的象征和一种婴儿与母亲之间联合的象征,这是一种不涉及相互渗透的联合(好的人际关也是这样,谁也不依赖谁,谁也不侵犯谁,即不较真,也不轻率)。

7.治疗师要能够与混乱、荒唐、没有秩序、没有条理、没有逻辑、没有方向和目标、没有意义的状态共存,抱持住这种疯狂的状态,而不去尝试让这种状态变得有组织、有结构、有意义。治疗师要有容忍混乱状态的能力,能够容忍这种非理性和无逻辑的混乱状态(而不是去帮助觉察、解释)。病人需要呆在这种的混乱的无意义状态中,他又恐惧这种状态,所以需要与治疗师一起抱持、一起呆在这种状态中,而不是去在混乱中去寻找意义,这会抵消病人的信任感,让他组织防御了。

8.病人需要在治疗关系中去重新经历那些无法想象的极端痛苦,这个需求和危险状态一直栖息在病人身上等待机会。其中一个具体的困难就是需要治疗师理解过去和现在发生了什么,其次治疗师需要耐受住这种痛苦的折磨状态,而不能受到个人打扰和影响,也不能由于自己的焦虑而急迫的建议病人进行精神科的治疗。退行到依赖就是让内心深处的疯狂表现出来,在治疗关系中再体验和加工,这是病人的一种需求,所以治疗师要有能力为退行到依赖提供机会。

9.对于病人(特别是精神病性病人和边缘性病人)来说,正当的依赖他人是一件非常痛苦,而且有很大风险的事,他们恐惧这种依赖会像原来一样带来重复失望和湮灭,进入到无法想象的极端痛苦之中。从那个时刻开始,病人一生都致力于避免那种极端痛苦的重复,但又在寻找机会来再体验那段痛苦的经历,目的是继续整合。所以,治疗师要有能力与病人的需求保持一种稳定和持续的联接,及时关注到病人那种急迫的感受和瓦解的威胁,让病人知道在他崩溃的时候有人在场,有能力提供可及性、可用性和可靠性的治疗环境。

10.治疗的关键在于提供促进性环境和维持成熟过程发展的连续性条件。症状作为一种防御,是有其暂时或长期存在的必要性,治愈的目标不是消除症状,而是重启成熟过程,让自我得以重新整合,并逐渐被强化。

11.治疗的形式有两种:谈话治疗,即在恰当的时候以恰当的方式,把移情现象以言语化的方法清晰的表达出来——解释技术;照护治疗,即提供所需的促进性环境,可能是个体环境,也可能是团体环境,治疗师的可及性和可用性——抱持、处理技术。当然更多的是两者的结合:先进行非分析性的工作(照护治疗),之后是温尼科特式的分析性工作。


人格结构:个人能力

认同和交叉认同能力是人格成熟的一个重要标志。认同即一个个体能够在想象上准确地理解(进入)另一个人的思想、感受、希望和恐惧;交叉认同即允许另一个人对自己做同样的事情,也就是站在他人位置上来理解的能力。这是人格体验丰富和学习进步的一个重要的人格特质,治疗师发展出这些个人化的能力是一种重要的人格准备。而此能力差的人,自己感到很无聊,并且也会让他人感到无聊。

治疗师要能够以病人的需求为工作导向,而不是以自己的需要来组织自己的临床工作。首先,要有能力看到自己的需求,有能力在个人生活中满足自己的需求;然后,要有能力看到别人的需求,心甘情愿地满足别人的需求。在治疗师自己的心理建设中,要解决和修通自己人格中的自恋性问题,认识和接受个人的局限性,只有这样才能把自己从理解和解释一切的这个任务上解脱出来。

健康成熟的人格要保持足够的谦逊,能够认识到人类和自己能力的局限性,并接受这种局限性,谦虚、不浮夸、不自满(学道谦逊,常若不足)。治疗师应有这样态度和修为,并抱着这样的信念,有能力意识到自己犯的错误,并且能够勇敢的承认错误、接受错误、改正错误,并为错误负责。治疗师还要有能力接受自己的个人局限性和不完美,不能有防御,或者说至少是一个低防御的人。

心理治疗师要有能力与自己的主观性世界和客观性世界都有很好的联接,因此,他们必须要有能力把自己的幻想世界和现实世界区分开来;同样地,必须也要有能力与自己的本能及其相应的情绪(比如爱,恨)有很好的联接。

治疗师在意识形态方面应该保持相对的自由,不能局限于某种意识形态下的理论和流派,应该摆脱各种意识形态的束缚,遵循人性的真实性表达和发展,至少在他们的心理学职业方面要做到这种自由。那些说教式的,道德性的,劝诫性的,惩罚性的,魔法性的,躯体性的治疗态度应排除在外。


治疗性设置的环境条件

这是治疗师一种人格的能力,就像一个婴儿的环境由足够好的母亲构成一样。

可靠性和可预测性;

抱持和处理的能力;

不要有道德主义(教训或教导);

不期望被感激;在攻击中幸存的能力;

时间方面的连续性(可及性和可用性)。

前几天儿子推荐我看他课本里的一篇文章,其中有这么一句话:“这是个欲望大得惊人的掘金年代,抒情的方式正在消失,只有物的欲望。”这让我们之间产生了共鸣。是的,当下时代以经济数字为先,功利主义风行,而心理治疗却与之相反,需要的是情感、是利他,是博爱、是信仰,是一个浑然天成,道法自然的过程,心理治疗师的职业素养更应该是这样。

不忘初心,方得始终。当年在武汉学习的日子,那么多想成为治疗师的同学如今都各得其所,真正从业的寥寥无几。我想,成为治疗师不仅仅是智力上的梦想,更重要的是我们自己的人格使然。然而,学习心理学的知识,并不代表我们就一定要去成为一个胜任的治疗师,它可以帮助我们更好的理解周围的人际关系,不管是家庭、夫妻、亲子之间,还是你工作的社区、医患、师生之间,就像温尼科特说的,精神分析本身无法改变“生活本艰难”这一事实,但能让我们越来越够以自己的方式面对人生中的困难,而不是被某种未知的力量所摆布。

愿爱与我们同在。

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