心理治疗师和病人的关系

要有耐心面对每一件无法解决的事，试着去爱那些难题，也去爱那些提出问题的人。

1.移除病人面前的障碍

人的内心藏有自我实现的倾向。只要移除障碍，每个人都能发展为成熟而完全实现自我的成人，就好比小小的橡实终将长成高大的橡树一样。

在我还是学习心理治疗的年轻学生时，所读过最有用的书就是卡伦·荷妮的《自我的挣扎》（直译为“精神官能症与人的成长”)，这本书最有用的观念就是，人的内心藏有自我实现的倾向。荷妮相信，只要移除障碍，每个人都能发展为成熟而完全实现自我的成人，就好比小小的橡实终将长成高大的橡树一样。

“就好像小小的橡实终将长成高大的橡树……”，这个奇妙的意象是多么清楚而释放人心啊！这句话彻底改变了我对心理治疗的态度。我对自己的工作有了新的识见，我的任务是移除阻挡在病人面前的障碍。我不需要一肩挑起所有的工作，不需要鼓舞病人产生成长的欲望、充满好奇心、意志力、对生命的热情、爱心、忠诚，或是使我们成为完人的无数特征。不，我必须做的只是找出障碍，并将之移除，其余的部分会被病人内在实现自我的力量所激发而自动出现。

记得一位年轻的寡妇说她有颗“破败的心”，已无法再爱任何人。要处理无法爱人的问题实在令人却步，我不知道该怎么做。但如果是把心力拿来找出她在爱人方面的障碍，并将之移除呢？这是我可以做的。

我很快了解爱别人会使她觉得自己不忠，对她而言，爱上另一个人就是背叛死去的丈夫，就好像逼丈夫最后盖棺论定一样。要是她爱另一个人像爱丈夫一样深刻，就意味着她对丈夫的爱是有暇疵的，这是她完全无法接受的。她怕爱别人会毁掉自己，因为它必然会伴随着失落与失落造成的剧痛。她觉得再次恋爱是不负责任的，因为她是邪恶、不祥的人，她的吻是死之吻。

我们努力治疗了好几个月，以找出所有阻止她爱上别人的障碍，在这段时间，我们依次对付每一个非理性的障碍。虽然辛苦，可是一旦完成，病人内在的动力就接管之后的过程。她遇见一位男人，沉浸在爱河中，终于再婚。我不需要教她如何寻找，如何给予，如何珍惜，如何去爱——其实我也不知道该怎么教她这些事。

关于荷妮，我想再多说一些，大部分年轻的治疗师并不熟悉她。由于在我们这个领域中，杰出理论家的兴衰速度太快了，我将会不断提起往事，不只是为了对他们表达敬意，也是强调心理治疗领域长久以来有许多卓越的贡献者，为今日的治疗工作打下深厚的基础。

美国对心理动力理论的独特贡献具体呈现在“新佛洛伊德”运动中，这是一群反对佛洛伊德把焦点放在驱力理论的医师和理论家所兴起的运动。所谓驱力理论就是认为发展中的个体主要是受到内建驱力的表现所控制的。

新佛洛伊德学派强调个体周遭人际环境的庞大影响，终其一生都会形塑人格的结构。最知名的人际理论家包括苏利文、佛洛姆和荷妮，他们的理论都已深深地整合、同化到我们今日所使用的治疗语言和实务之中，我们自己虽然不知道，却都可说是新佛洛伊德学派的一员。这让我想起莫里哀(Moliere，1622-1673，法国著名剧作家)的《贵人迷》——剧中描写的朱耳丹先先生，在学习散文的定义时惊叹道：“想想看，我一辈子说的话都是散文，而自己却毫不自知。”

2.诊断限制了我们的能力

在治疗工作中，我们必须保持某种客观性，但不要太过头了：如果对DSM诊断系统过于认真，如果你真的相信可以清楚地将人的本质切割开来分类，就可能危害到治疗探险中人性、自发、创造和不确定的本质。

现代心理治疗的学生在学习时，过于强调诊断的重要性。管理式照护(Managed-care)的经理人要求治疗师尽快做出精确的诊断，然后配合这个诊断进行一系列简短、集中的治疗。听起来很好，既合理又有效，可是一点也不符合现实状况。这种做法代表虚幻的企图，想要把制式的科学硬行套在活生生的人身上，这是既不可行又没有用的方法。

虽然在许多以生理因素为本质的严重疾病(如精神分裂病、躁郁症、重郁症、颞叶癫痫、药物中毒、毒素、退化性，或感染原所造成的器质性脑疾患)，诊断无疑非常重要，可是对接受日常心理治疗较不严重的病人而言，诊断却常常有害无益。

为什么呢？因为心理治疗包含一种逐渐展开的过程，治疗师在过程中企图尽可能完全了解病人。诊断会削弱把对方看成一个人的能力。一旦做出诊断，我们就会选择性地忽略某些不符合特定诊断的观点，过度注意能证实原初诊断的隐微特征。更有甚者，诊断可能会产生自我预言的作用，说病人有“边缘性人格”或“歇斯底里”可能会刺激并强化这些特性。事实上，长久以来，在临床领域中就有这种因诊断而造成影响的例子，包括当前引起许多争议的多重人格疾患和受到压抑的性虐待记忆。同时，请记住，《精神疾病诊断统计手册》(DSM)关于人格疾患的准则，可信度很低，而这类病人常常正是接受长期心理治疗的病人。

第一次会谈比较容易做出DSM第四版的诊断，而在经过一段时间，比较了解病人以后(例如十次会谈之后)，反而很难下诊断。面对这样的情形，难道治疗师不觉得奇怪吗！这不是一种很奇怪的科学吗！我有位同事指出这一点时，如当头棒喝。他问精神科住院医师：“如果你正接受心理治疗，或是考虑接受心理治疗，你认为治疗师用DSM第四版的哪一种诊断，可以合理地套用在像你这样复杂的人身上呢？”

在治疗工作中，我们必须保持某种客观性，但不要太过头了；如果对DSM诊断系统过于认真，如果你真的相信可以清楚地将人的本质切割开来分类，就可能危害到治疗探险中人性、自发、创造和不确定的本质。请记得，规划旧有而现已废弃的诊断体系的医师，就和现在DSM委员会成员一样地能干、自负且信心十足。总有一天，目前DSM第四版如同餐馆菜单的编排内容，会被心理卫生专业人士视为笑柄。

3.旅程中的同伴

我比较喜欢把自己和病人看成“旅程中的同伴”，这个用语打破了他们和我们，也就是受痛苦折磨的人和提供疗愈的人之间的藩篱。

法国小说家安德烈·马尔罗(AndreMalraux，1901-1976)描述一位乡下神父在听取数十年的告解之后，以这样的方式来总结他所认识的人性：“首先，人都比任何人所以为的更不快乐……而且，根本没有所谓成熟的人这回事。”包括治疗师和病人，每一个人都注定不但要体验愉快的人生，也必然要经历人生的黑暗——理想幻灭、年老、疾病、孤独、失落、缺乏意义、痛苦的选择、死亡。

关于这一点，再没有人说得比德国哲学家叔本华(Arthur Schopenhauer，1788-1860)更赤裸而冷酷的了。他说：我们在年轻时思量即将来临的人生，就好像戏院里的小孩，在帷幕拉开前，快乐地坐着，热切等待即将开始的剧目。不知道将要发生什么事，对我们而言是一种幸事，如果我们能预知一切，就会发现在许多时刻，我们就像被判刑的囚犯，不是死刑，而是生命之刑，却又完全不知道这种判决代表什么意义。

他又说：我们好像草原上的羔羊，在屠夫眼前嬉戏，一只接一只地成为他们的猎物。就像这样，我们在平安的日子里，不知道命运即将加诸于我们的邪恶——疾病、贫困、残废、丧失视力或理智。

虽然叔本华的观点相当受到个人本身不幸的影响，但我们还是很难否认每一个有自觉的人的生命中与生俱来的绝望。我和妻子有时会计划假想的晚宴来自娱，安排具有相似习性的人一起参加晚宴，比如滔滔不绝、不让别人插话的人，或是激昂的自恋狂，或者很懂得如何以消极方式来反抗的人。有时也会想象只邀请真正快乐的人来办个“快乐”的宴会。虽然我们可以针对各种异想天开的聚会，轻而易举地从认识的人中找到足够的人数，却从来不曾凑满一桌“快乐的人”。每次我们找到几位生性快乐的人，放入预定名单里，然后继续寻找其他人选来凑满一桌时，就会有某个已选定为快乐的人被生活中的重大不幸所击倒，通常是身染重病或子女、配偶罹患重病。

这种对生活悲观但符合现实的观点，长久以来一直影响我与病人的关系。虽然描述治疗关系时有许多种说法，如病人/治疗师、案主/咨商者、精神分析的对象/精神分析师、当事人/帮助者，还有最令人反感的使用者/提供者，但没有任何一个说法可以传达我对治疗关系的感觉。我比较喜欢把自己和病人看成旅程中的同伴，这个用语打破了“他们”(受痛苦折磨的人)和“我们”(提供疗愈的人)之间的藩篱。当我接受专业训练时，常常听人谈到“彻底被分析过的治疗师”这个观念，可是随着时日迁移，我和许多治疗师建立亲密的关系，认识这个领域中的许多大老，为昔日的治疗师和老师提供援助，而我本人也成为别人眼中的老师和长辈，才明白以前的想法根本就是神话。每一个人都一样，没有哪一个治疗师、没有任何一个人，可以免除存在的悲剧本质。

我最喜欢的疗愈故事中，有一篇在赫曼·赫塞(Hermann Hesse)所著的《玻璃珠游戏》里。故事叙述在圣经时代有两位知名的治疗师，分别叫约瑟夫和迪昂，虽然他们的治疗都非常有效，但两人的方法却完全不同。较年轻的治疗师约瑟夫透过安静、充满启示的倾听来治疗，朝圣的人都信赖他，痛苦和焦虑倾吐到他耳中，就好像水流入沙漠一样地消失了，忏悔者离开时都觉得内心放空而平静。相反的，年纪较长的治疗者迪昂会积极面质那些寻求帮助的人，准确猜出他们未吐露出来的罪过，他是伟大的审判者、惩罚者、责骂者与矫正者，透过积极的干预来治疗，把忏悔者当成小孩子来对待，提出忠告，以指定的苦修来惩罚，安排朝圣和婚姻，强迫敌人彼此和解。

这两个治疗师素未谋面，多年来两人互把对方视为竞争的对手，直到有一天，约瑟夫的心灵生病了，落入绝望的黑暗深渊，苦于自我毁灭的意念。由于无法用自己的方法自我治疗，于是他启程南下，寻找迪昂的帮助。

在路途中，有一天傍晚，约瑟夫在绿洲休息，遇见一位年长的旅者，两人聊了起来，约瑟夫谈到这次旅行的目的，年长的旅者愿意当他的向导，两人一起跋涉很长的路途，最后年长的旅者告诉约瑟夫自己的身分，无巧不巧，他本人就是迪昂，就是约瑟夫寻找的人。

迪昂毫不犹豫地邀请这位年轻、绝望的对手到家中，两人共同生活、工作了许多年。迪昂先是要求约瑟夫当仆人，然后提升到学生，最后则成为工作伙伴。数年后，迪昂重病，死前对年轻的伙伴吐露心声，谈到当年约瑟夫因可怕的疾病而启程寻求老迪昂的帮助时，奇迹似地发现旅程的同伴兼向导竟然就是迪昂本人。

现在迪昂即将走到生命的终点，觉得是告诉约瑟夫真相的时候了。迪昂坦承那时对他来说，也像奇迹一样，因为他也落入绝望之中，同样觉得空虚和心灵的干枯，无法帮助自己，于是启程寻找帮助，在绿洲和约瑟夫相遇的那一夜，他正要去寻找一位名叫约瑟夫的著名治疗师。

赫塞的故事一直超乎寻常地令我感动，像是充满深刻启示的话，在给予和接受帮助、诚实和欺骗、治疗者和病人间的关系上，深深打动我的心房。两个人以完全不同的方式接受有力的帮助，年轻的治疗师受到呵护、照顾、教诲、良师的指导和父母般的养育。相反的，年长的治疗师却透过照料另一个人，借着得到一位门徒，而收到来自子女的爱、尊敬，他的孤独因而得到慰藉。

可是现在我重新思考这个故事，会觉得这两位受伤的治疗师原本或许可以为对方提供更多的帮助，他们可能与某种更深刻、更真诚、更有力的改变机会失之交臂。也许，真正的治疗发生在临终的那一刻，两人诚实说出彼此是旅行的同伴，都只是人，道道地地的人罢了。二十年的守口如瓶，虽然彼此都得到帮助，却可能妨碍了更深刻的帮助。如果迪昂临终的坦承提早二十年说出来的话，会发生什么事呢？如果治疗者和寻求帮助的人能结合起来，共同面对没有答案的问题，会有什么结果呢？

这正回应出里尔克写给一位年轻诗人的信。他在信上说：“要有耐心面对每一件无法解决的事，试着去爱那些难题。”我想再加上一句：“也试着去爱那些提出问题的人。”

4．亲近的关系

在治疗中，只有透过自己与治疗师间亲近关系的体验，才能得到帮助。因此，最重要的就是关心并维护我与病人的关系，我会仔细注意我与病人如何看待对方的每一个细微差异。

许多病人都在亲密这个范畴中有很多冲突，在治疗中，只有透过自己与治疗师间亲近关系的体验，才能得到帮助。有些人害怕亲密，是因为他们相信自己有某种根本不被接纳的特质，某种令人厌恶、不可原谅的特质。如果是这样的话，向别人完全显露自己而仍然得到接纳，或许会是治疗上的重大助力。还有些逃避亲密的人可能是出于害怕被人利用、受制于人或是被遗弃，对这些人而言，亲密与关心的治疗关系可以成为具有矫正作用的情绪经验。

因此，最重要的就是关心并维护我与病人的关系，我会仔细注意我与病人如何看待对方的每一个细微差异。病人今天看起来是不是有点冷淡？好强？不注意我说的话？他是否私下运用我说的话，却拒绝公开承认我的帮助？她对我是否过度恭敬？谄媚？太少表达反对或不同的意见？疏离或多疑？他是否梦见我，或是把我放在白日梦的情节中？他在幻想时，对我说了什么话？这些都是我想知道的，而且多多益善。我在一个小时的会谈中，一定会核对彼此的关系，有时可能只是简单地问：“今天我们进行得如何？”或是：“今天在这里会谈的感觉怎么样？”有时我会请病人推测会谈之后的感受和想法：“想象半个小时以后，你在开车回家的路上回顾今天的会谈，你对自己和对我会有什么感觉？关于你我今天的关系，会有什么想说而没说的话，或想问而没问的问题呢？”

5．支持

病人多年后回顾治疗的经验时，会记得什么？不是洞察力，也不是治疗师的诠释，他们记得的多半是治疗师所说的正向支持的话。

密集个别治疗的最大好处之一，就是让人体验到正向支持的重要价值。问题：病人多年后回顾治疗的经验时，会记得什么？答案：不是洞察力，也不是治疗师的诠释，他们记得的多半是治疗师所说的正向支持的话。

我认为，时常表达我对病人各式各样特质的正向想法与感受是非常重要的。例如他们的社交技巧，知性上的好奇，温暖，对朋友的忠诚，口才，面对内在恶魔的勇气，致力于改变自己，愿意向人袒露自己，对子女的疼爱温柔，承诺打断家庭暴力的恶性循环，决定不再把“烫手山芋”传递给下一代。千万不要小气，表达这些观察和你的正向

看法实在是太重要了！但请注意不要用空泛的赞美，要让你的支持像回馈或诠释一样的敏锐。请牢记这是治疗师的最大力量，这个力量有部分是出于我们得以参与病人最私密的生活事件、想法和幻想。得到一个知你甚深的人的接纳和支持，是非常大的肯定力量。

如果病人踏出治疗上重要且有勇气的一步，就称赞他们走出的这一步。如果我深深投入一次会谈，为一个小时匆匆即逝感到遗憾的话，我会告诉病人自己实在不希望会谈这么快就结束，也会毫不犹豫地拖延几分钟，以超过时间来表达自己的遗憾。(小小的告白：每个治疗师都有许多这种偷偷违规的经验。)

治疗师常常是唯一看到伟大剧本和勇敢行动的人，有这种特权的人当然要对演员有所反应。虽然病人可能有其他知心密友，但没有人能像治疗师一样对某些重大的演出表现出充分的欣赏。举例来说，多年前有位名叫麦克的病人，是个小说家，有一天告诉我他刚刚关闭了一个秘密的邮政信箱，多年来他都是用这个信箱暗中与外遇对象联络，所以，关闭这个信箱是一种重大的举动，我认为自己有责任肯定他采取这个行动所需要的勇气，所以向他表达我的赞赏。

几个月后，他还是不断怀念昔日恋人，为此备受折磨，我提供对他的支持：“麦克，你知道，你经历的这种激情并不会很快就烟消云散，你当然会再度面临这种渴望，这是必然会发生的，这是人性的一部分。”

“你是说这是我弱点的一部分吧。我真希望自己是坚强的男人，把她永远丢开。”

“这种坚强的男人是机器人。谢天谢地，你不是机器人，我们常谈到你的敏感度和创造力，这些是你的丰富资产，所以你的文笔才那么有力，这也是别人会被你吸引的原因。可是这些特质有其阴暗面，就是容易焦虑，而使你无法在这种情形下平静的生活。”

我自己就遇过一个很好的例子，能说明从不同的角度来看批评，可以让人得到很大的安慰。前一阵子我因为一篇抨击我著作的书评，向朋友威廉·布莱提(William Blatty)表达自己的失望，他是《驱魔者》一书的作者，他以非常奇妙的支持态度响应，立刻纡解了我的伤痛。他说：“欧文，你当然会对这篇评论感到不舒服，这可是件好事，如果你不是这么敏感的话，就不可能成为这么好的作家。”

所有治疗师都会找到自己支持病人的方式。拉姆·达斯(Ram Dass)有段话在我心中留下不可磨灭的深刻印象，他在印度向一位导师学习多年，辞别时，达斯哭着说他还不想走，因为他还有许多缺点，还很不完美。他的导师站起身，缓慢庄严地绕着他，仔细看了一圈，然后正式宣布：“我没有看到任何缺点。”我从来不曾这样绕着病人，仔细地看他们，我也一直认为成长的过程是没有止境的，但无论如何，这个描述常常指引我的谈话。

支持可能包括对外观的品头论足：某件服装用品，精力充沛、晒得发亮的面容，新的发型。如果一个病人坚信自己的外型毫无吸引人之处，我相信该做的事就是说出你觉得他具有吸引力的部分(如果你真的这么觉得)，并质疑他为什么会有自己缺乏吸引力的迷思。

我的小说《生命的意义》中有一篇关于心理治疗的故事，主角厄尼斯特•赖许被一位非常具有吸引力的女病人逼到角落，她问：“我对男人有吸引力吗？对你呢？如果你不是我的治疗师，会不会想和我做爱？”这些问题是最可怕的梦魇，是治疗师最怕遇到的问题。正是因为害怕这些问题，导致许多治疗师很少谈论自己。可是我相信这种恐惧是没有必要的，如果你从为病人好的角度来考虑，为什么不能像小说中的主角一样简单地回答：“如果时空完全不同，我们在另一个世界相遇，我仍单身，也不是你的治疗师，我的答案是‘会’，我会觉得你很吸引我，一定会尽力去认识你。”这有什么危险？我认为这种坦率只会增加病人对你的信任，也会更信任治疗的过程。当然了，这不表示治疗师不能针对病人的问题提出其他的询问方式，比如问病人的动机，提出问题的时机(标准的问法是“为什么现在提出来？”)或是问病人为什么那么关注肉欲或诱惑，而不是提出更重要的问题。